Derecho y Salud no van siempre de la mano

El blog de Carmen Rodrigo de Larrucea


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Pérdida de oportunidad

 

A2-78503270.jpgDiario Médico publica hoy una sentencia en la que se aprecia la doctrina de la perdida de oportunidad y triplica la indemnización concedida en 1º instnia elevandola de 30.000.- € a 100.00.- € para el menor y la viuda del falllecido. Reproduzco el post de Diario Médico.

El juzgado concedió 30.000 euros por omitir durante tres horas la monitorización de un paciente y el tribunal lo ha elevado a 100.000.

La Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de Cataluña (TSJC) ha confirmado la mala praxis del Instituto Catalán de la Salud (ICS) en el seguimiento de un paciente intervenido por una insuficiencia de válvula aórtica severa de origen congénito. La Administración sanitaria deberá indemnizar con 100.000 euros a la viuda y al hijo del enfermo, que falleció por las complicaciones que le aparecieron tras una cirugía de sustitución de una válvula aórtica. La condena por mala praxis fue dictaminada por el Juzgado Contencioso-administrativo número 5 de Barcelona y, ahora, el TSJ en apelación ha confirmado la resolución de instancia elevando la condena de 30.000 a 100.000 euros.

Carmen Rodrigo de Larrucea, abogada de la familia, en su recurso solicitaba también que el tribunal considerara desechar la aplicación de la pérdida de oportunidad, argumentando que si se hubiera hecho un buen seguimiento del paciente, éste habría superado la crisis que sufrió una semana después de recibir el alta. Sin embargo, el tribunal insiste en aplicar la citada doctrina judicial, pero considera que en este caso, debe ser compensada con una indemnización mayor.

Para ello fue esencial el Dictamen Pericial del Dr. Antonio Hernando y Dr. Miguel Whilhelmi que indicaron cual debía ser el objeto de la pericial y además como debía ser la prueba para poder llegar a esta conclusión y que el juez lo apreciara.

La mala praxis que reconocen las dos instancias judiciales se centra en una falta de monitorización del enfermo de tres horas. Ese fue el tiempo que estuvo sin registros anotados en la historia clínica mientras esperaba a que le realizaran una TC.

Los hechos que se juzgan comenzaron cuando el paciente, con 38 años de edad, vio agravada su patología cardiaca congénita. En una de sus revisiones periódicas se le detectaron dos lesiones aórticas severas y progresivas. El equipo médico que le atendió indicó la conveniencia de operarle y fue intervenido según la técnica de Bentall-Bono. Así se sustituyó la válvula de raíz aórtica y la aorta ascendiente. Durante el posoperatorio, el paciente estuvo estable, aunque presentó una serie de crisis comiciales, pero sin lesiones isquémicas ni hemorrágicas. Al séptimo día después de la intervención fue dado de alta, con la indicación de controles y medicación.

Tres días después del alta, el paciente acudió al Servicio de Urgencias del hospital donde le indicaron para el seguimiento de su patología, aquejado de dolor torácico irradiado a la espalda. Fue calificado de nivel II en la escala de cribas de urgencias e ingresó en un box de urgencias. Se le hizo un electrocardiograma y, tres horas después, una TC, para localizar el origen del dolor. Después de la prueba, perdió el conocimiento y sufrió una parada cardiorrespiratoria. Fue reanimado y se decidió su traslado urgente al hospital donde le habían intervenido. Sin embargo, en el desplazamiento en la ambulancia volvió a sufrir una parada cardiorrespiratoria de la que no se recuperó.

Hay varios reproches, pero el central es que el paciente no estuvo monitorizado todo el tiempo. La sentencia señala que “la omisión que se aprecia, no siendo de mucha entidad, pudo tener consecuencias muy importantes para un paciente tan grave”.

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La mediación en sanidad

 

DSC03437La mediación en sanidad, tiene su sentido como vía alternativa a la resolución de conflictos en el ámbito sanitario. Hace unos días se organizó el Colegio de Abogados de Barcelona , una Mesa redonda en la que de un lado estaba la compañía aseguradora SHAM, aseguradora actual del sistema público de salud pero que también asegura a los médicos en su Póliza de Responsabilidad Civil y por tanto en el ámbito privado. Y en el otro lado de la mesa estaba la Sociedad Catalana de Mediación en Salud (SCMS), ente mediador fundado en el año 2012, cuya tarea es la mediación en salud, contando entre sus asociados con Sigue leyendo


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Escuchar el lenguaje no verbal

418 segundos es el tiempo promedio en que el médico interrumpe el relato del paciente tras entrar en su consulta. ¿Les sorprende?

A mí no, el Dr. Gervás nos cuenta en este artículo una serie de datos que requieren detenerse y reflexionar.

Nos explica porque a pesar de que la escucha activa es además de una tarea médica necesaria es también terapéutica; pero sin embargo no es la norma aplicada por los profesionales de la sanidad. Sigue leyendo


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Baremo sanitario ¿Procede?

OCDBEV0Periódicamente oímos hablar del baremo de responsabilidad sanitaria o baremo sanitario. Si bien en el ámbito del tráfico la necesariedad y conveniencia fue unánime y desembocó en la Ley 35/2015 conocido como el nuevo baremo. En el ámbito del Derecho Sanitario su procedencia sigue siendo controvertida Sigue leyendo


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App de salud y datos sensibles

composite of docter pointing at healthcare graphicsEl 80% de las apps de salud más populares disponibles para Android no cumplen con muchos de los estándares destinados a evitar el uso y la divulgación de datos sensibles de los usuarios. Así lo describen los investigadores de un estudio europeo, iniciado en 2016, coliderado por Agustí Solanas, jefe del Grupo de Investigación en Salud Smart, del Departamento de Ingeniería Informática y Matemáticas de la Universitat Rovira i Virgili (URV), junto con  Constantinos Patsakis de la Universidad del Pireo.

La investigación ha puesto en evidencia graves problemas de seguridad en estas aplicaciones, las veinte más populares de la red. El trabajo consistió en analizar y poner en conocimiento de los desarrolladores los problemas de seguridad detectados, y comprobar posteriormente si se habían resuelto.

Los investigadores analizaron las comunicaciones de las aplicaciones, como almacenaban la información o qué permisos requerían para poder funcionar, así como la manera en que se administraban los datos. Los resultados demostraron la existencia de graves problemas de seguridad en la gestión de los datos de los usuarios.

Solo un 20% de las aplicaciones almacenaba los datos en los teléfonos inteligentes de los usuarios, y una de cada dos solicitaba y administraba las contraseñas de inicio de sesión sin utilizar una conexión segura.

Los investigadores también detectaron que un 50% de las aplicaciones compartía con terceros datos personales, tanto de texto como multimedia, así como imágenes de rayos X, por ejemplo. Otro dato: más de la mitad transmitió datos de salud de los usuarios a través de enlaces HTTP, lo que conlleva que cualquier persona que tenga acceso pueda disponer de estos datos.

De las aplicaciones sometidas a estudio, un 20% no transmitía al usuario ninguna política de privacidad o el contenido no estaba disponible en inglés, el idioma de la aplicación. Otros pedían acceso a la geolocalización, micrófonos, cámara, lista de contactos, tarjeta de almacenamiento externo o Bluetooth de los usuarios, aunque el buen funcionamiento de la aplicación no dependía del acceso a estos datos.

El juramento hipocrático en el entorno digital y la seguridad del paciente

En un post anterior hacíamos alusión a un estudio de Stephen Agboola  sobre la seguridad de datos e incumplimiento de privacidad que puede ocurrir ya sea como resultado de la naturaleza humana, errores humanos o bien dimanantes de intenciones fraudulentas. Y la conclusión fue que juramento hipocrático del profesional sanitario en lo que atañe a la confidencialidad debe ser más escrupuloso en un entorno digital.

El autor indicaba que las personas mantienen un comportamiento con un nivel de sinceridad diverso en las interacciones on line, que en una visita presencial y que se dan conductas de falsificación de datos online. Si además adicionamos lo analizado por Agustí Solanas y Constantinos Patsakis esto nos lleva un nivel preocupante.

Ya en su momento Agboola proponía unas líneas de actuación dirigidas a los políticos y gestores sanitarios, así como a los directores médicos de las plataformas digitales

  • Desarrollo de una marco legal regulador de las apps de salud y aplicaciones digitales, y con especial referencia en cuestiones relativas la seguridad del paciente e innovación digital.

En USA han hecho importantes esfuerzos en este sentido, pero dado el explosivo el crecimiento de las innovaciones de salud digital, resulta aún insuficiente.

  • Las organizaciones médicas profesionales deben exigir tomar parte en el diseño y creación de apps; para determinar qué circunstancias son relevantes para hacer una asistencia on line y cuando es necesario y determinante una asistencia presencial; todo ello a fin de garantizar la seguridad del paciente
  • La esalud es una realidad del siglo XXI, pero el juramento hipocrático (III aC) y el secreto médico sigue vigente más que nunca en la era digital

Debe garantizarse la confidencialidad de los datos y el derecho a la intimidad del paciente, en un deber del médico y un privilegio del paciente. Los datos obtenidos virtualmente siguen siendo propiedad del paciente, no pudiendo compartir estos de no obtener consentimiento expreso de este.

  • Deben aumentarse los esfuerzos en la investigación para evaluar la seguridad y la eficacia de las apps de salud.

Por ello aprendamos y tomemos nota, las consideraciones de Agboola son de aplicación universal y la seguridad del paciente y la medicina de precisión uno de los objetivos prioritarios que deben promover los operadores de salud.

Sin embargo en reciente MWC 2018 nos han presentado grandes innovaciones pero con idénticos problemas de seguridad digital que las anteriores, pues a fecha actual cuestiones tan esenciales como la privacidad de los datos sensibles siguen siendo irresolubles – tal y como explican Solanas y Patsakis y …..eso es más que preocupante ¡¡¡ 


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Win Win en la comunicación médico – paciente   

Coxed octosyllable

Sorprende y no sorprende la conclusión a la que llega el artículo escrito por el Dr. Zapatero Gaviría del Hospital de Fuenlabrada en el que relata la importancia de las explicaciones sobre el cuidado recibido y las instrucciones y recomendaciones dadas al alta de urgencias en el autocuidado del paciente. Al hilo de lo anterior nos hace llegar un estudio en el se tasa en un 78% de los pacientes que tiene una comprensión deficiente sobre su propio informe de alta del servicio de urgencias  ¡

Sorprende y no sorprende que una de las cuestiones que más preocupa al personal sanitario es sobre la posibilidad de que el paciente grabe la conversación de modo secreto¡

¿Porqué no aunamos esfuerzos para alcanzar un punto en el que ambas partes – pacientes – profesionales  – remen en la misma dirección? Sigue leyendo


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Informar …difícil tarea ¡

composite of docter pointing at healthcare graphicsEl respeto al derecho a decidir del paciente es uno de los pilares en los que bascula el principio de autonomía del paciente y el modelo asistencial actual desde el Convenio de Oviedo de 1997.

Este derecho se ejerce a través del documento de consentimiento informado (DCI), que el paciente firma tras haber sido informado y así decidir libremente entre las alternativas clínicas disponibles. El contenido de la información a trasladar al paciente es – en general – decidido por las sociedades científicas, sin embargo estas dedican un esfuerzo muy débil a ello. Lo anterior resulta paradójico pues la conducta activa beneficiaría al paciente, al profesional sanitario y al sistema sanitario.         Sigue leyendo


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10 tips sobre Consentimiento Informado

 

Doctor holding something in his handSe entiende por competencia profesional la capacidad de utilizar los conocimientos y aptitudes para resolver problemas que se presentan en el ejercicio de la práctica cotidiana y que ayudan a afrontar las diferentes situaciones de cada disciplina.

Debemos destacar la importancia que hoy día se otorga a las habilidades comunicativas, a los aspectos de inteligencia emocional del profesional sanitario y al respeto de los principios éticos.

La capacidad de relacionarse y comunicarse con el paciente tiene el mismo rango de importancia que cualquier otra dimensión competencial. La competencia relacional y comunicacional es susceptible de ser enseñada, aprendida y en otro post le dábamos 10 claves para mejorar en la entrevista que mantenemos con los pacientes. Sin embargo hoy vamos a dedicarnos al Consentimiento Informado, puesto que además de ser una habilidad comunicativa forma parte de una exigencia legal.

Consentimiento Informado

La legislación sanitaria exige que el hecho de informar por parte del profesional sanitario y el de consentir – por parte del paciente – queden reflejados objetivamente en la Historia Clínica y por escrito. Quedó consagrada con ello la expresión “consentimiento informado”, que significa otorgar el consentimiento a la actuación de un profesional sanitario, una vez que se ha recibido la información relevante, suficiente y necesaria sobre la misma, que permita al paciente decidir lo que considera más favorable para él. El Consentimiento Informado tiene dos partes: la información y el consentimiento, previstas en la Ley 41 /2002 de autonomía del paciente.  No vamos a extendernos en ello, pues excede este post.

Que el Consentimiento Informado forma parte de la lex artis, es una cuestión conocida. Sin embargo que el 75% de las reclamaciones sanitarias tiene su origen en la falta de información, es una cuestión que el profesional sanitario desconoce. Las deficiencias en torno al CI se pueden clasificar en: deficiencias o irregularidades en la información dada al paciente, la falta de CI o la cumplimentación defectuosa o irregular del CI.

Por ello desde la OMC han elaborado unos puntos básicos que el profesional sanitario debe conocer y manejar a fin de mejorar en las habilidades comunicativas a la vez que se intenta reducir la litigiosidad que de ello deriva.

10 claves

1.-Informar y ser informado son derechos y deberes fundamentales

Son derechos y deberes fundamentales tanto para el paciente como para el médico. Ambos son el eje de la relación médico-paciente y ello exige una relación personal previa para conocer las necesidades y circunstancias del paciente. El médico debe asumirlo no como un simple acto burocrático ni como una prueba documental que exige la ley.

 2.-La información y el CI son de enorme trascendencia legal, según la ley 41/2002

Informar y el CI forman parte de la “lex artis” médica, tal y como reconoce la normativa legal, deontológica y la reiterada jurisprudencia. Por ello, es una obligación inexcusable del médico y su ausencia o incorrección generará responsabilidad deontológica, administrativa y legal cuando exista daño.

3.-Modo de practicarlos

La información y el CI deben asumirse directamente por el médico que realiza o, en su caso, el que indica el acto asistencial y se realizarán con la debida antelación para que el paciente pueda reflexionar. No es correcto entregar al paciente un CI estándar para que lo firme sin más, con la única finalidad de cubrir el trámite administrativo, porque ni el médico cumple con el paciente, ni se defiende de posibles reclamaciones.

4.-Carácter y contenido de la información de un CI

En el CI “no debe faltar la naturaleza y finalidad de cada intervención, sus riesgos y consecuencias. Será suficiente, verdadera y leal y no deberá inducir a alarmas, ni esperanzas injustificadas”.

Se recomienda transmitir la información que sea adecuada para que se pueda tomar una decisión” y, se aconseja incluir que “si surgen complicaciones, el centro sanitario está preparado para responder ante ellas y el médico responsable nunca abandonará al paciente durante todo el proceso”.

5.-Respeto a negarse a recibir información. Casos de gravedad o mal pronóstico

El médico debe respetar también el “derecho del paciente a no ser informado” y si la información incluye datos de gravedad o mal pronóstico, el médico “deberá esforzarse en saber si es necesaria y, si lo fuera, deberá hacerlo con suma delicadeza” para evitar perjudicar al paciente.

6.-Forma del CI: verbal o escrito

Por norma general, el CI debe ser verbal, dejando siempre constancia en la historia clínica. Se deberá hacer por escrito cuando supongan un riesgo significativo para el paciente –intervención quirúrgica, procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasores-, siguiendo todo lo que marca la Ley.

7.-Límites o excepciones al CI

El CI puede obviarse en caso de riesgo para la salud pública o riesgo inmediato grave para la integridad física o psíquica de un enfermo del que no se pueda conseguir su autorización, aunque se debe consultar a sus familiares.

8.-Consentimiento por representación

Se solicitará al representante legal o familiares, cuando el paciente no sea capaz de tomar decisiones o si su estado físico o psíquico no le permite hacerse cargo de su situación; si tiene la capacidad modificada judicialmente (incapaces legales) o si es menor de edad y no es capaz intelectual ni emocionalmente de comprender el alcance del acto médico.

9.-Consentimiento en menores e incapaces

En estos casos, el médico siempre debe tratar de informarles y contar con su opinión dependiendo de sus posibilidades con el objeto de que puedan participar y decidir en su proceso asistencial. Hay que tener en cuenta la madurez del menor y, en casos de gravedad, decidirán los padres o tutores. En este punto, el decálogo recuerda al médico que es el “garante de los menores”, y deberá “solicitar auxilio judicial siempre que vea en peligro sus derechos” y que “está obligado a adoptar las medidas necesarias en salvaguarda de su vida o salud hasta que obtenga la resolución judicial correspondiente”.

10.- Conclusión

Cada caso clínico y cada paciente pueden plantear una situación distinta, por lo que el médico debe conocer la exigencia legal y aplicarla correctamente. Con criterio general, siempre prevalecerá la autonomía del paciente o lo que más y mejor favorezca sus intereses y, teniendo en cuenta de que cada paciente tiene sus peculiaridades, difícilmente su caso encajará en un CI estándar.

Espero que lo anterior les ayude a mejorar en la práctica asistencial, les incentive a vencer la inercia generada por el deber de información como parte integrante de la lex artis y que además lo hagan correctamente. Les dará mayor seguridad en su quehacer profesional diario y eso siempre es de agradecer¡

 

 


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Ocultando datos en la HC

Medical doctor with cardio sttethoscope on white backgroundSupongan que un trabajador de un hospital ingresa por una neumonía  con características de ser atípica. Tras varios días de antibióticos, y dada la no mejoría del paciente  el internista se plantea que está ante un germen inusual, solicitando por ello una analítica de VIH y la identificación de P. carinii entre otros muchos. Se decidió borrar y eliminar la petición de este análisis, y el resultado de la citada analítica no llegaba y finalmente el paciente falleció. SE solicitó necropsia que demostró que era VIH y la neumonía fue por P. Carinii. Finalmente se supo de su condición de homosexual por contagio a una pareja que también era trabajador del hospital.

Esta historia sirve como introducción de lo que puede comportar la ocultación de datos en una HC. El Ministerio sostiene en su web la posibilidad de que los pacientes oculten algunos datos de su HC a otros profesionales sanitarios de los normalmente les atienden, si bien reconoce que no es un derecho explícitamente reconocido en la legislación sanitaria y de protección de datos.

HCE y datos clínicos

Lo anterior se plantea ante la de la HC electrónica, que permite la acumulación instantánea de los datos clínicos a diferencia de la HC en papel, en la que los episodios son cronológicos aislados y controlados. Ante ello el Ministerio de Sanidad –  otorga la posibilidad teórica al paciente que en uso del principio de autonomía oculte determinados datos en la HCE.

La propuesta del Ministerio no valora el potencial riesgo para la salud, el deterioro del principio de la confianza que rige la relación clínica ni la forma correcta de actuar de los profesionales, esto es, la acomodación a la lex artis, y tampoco tiene en cuenta que todos los profesionales sanitarios están obligados al secreto (castigado disciplinaria y deontológicamente, además de en el código penal).

Ante el ejemplo propuesto al inicio, es obvio que solo el acceso a la totalidad de los datos sanitarios puede evitar errores diagnósticos, incompatibilidades medicamentosas, repetición de pruebas, hacer frente a la existencia de alergias y, en definitiva, salvaguardar la salud. Por tanto, para la correcta asistencia sanitaria hay que reforzar siempre el principio de la confianza, mantener el principio de veracidad y facilitar la correcta actuación.

En este sentido es interesante establecer que no es posible construir una ética de la relación clínica basada exclusivamente en los derechos y los deberes, sin tener en cuenta otros deberes complementarios y correlativos al derecho a la protección de la salud que son ineludibles: investigación, evaluación, planificación, estadística, epidemiología, salud pública, etc., que no está en consonancia con la ocultación de datos por los pacientes.

Obligaciones del paciente

Los pacientes tienen el deber legal de facilitar los datos sobre su estado físico o sobre su salud de manera leal y verdadera así como el de colaborar en su obtención. Si se falta a tal obligación, se impide o dificulta el correcto ejercicio de la medicina con todas sus consecuencias. El principio de autonomía del paciente no se concibe como un principio absoluto en ningún caso. Sánchez – Caro hace en este artículo un estudio más pormenorizado de la cuestión.

La autonomía y la intimidad tienen que convivir e integrarse con otros valores: la protección de la salud, la vida y la integridad física y, además, con otro conjunto de valores como el correcto ejercicio del desarrollo de una profesión como la sanitaria, con un interés social de primer orden desde el momento en que los poderes públicos deben de garantizar la protección de la salud.

Responsabilidad por la ocultación de datos

En este sentido cabe preguntarse sobre quien oculta la información, puesto que ello nos ayudará a establecer el régimen de la responsabilidad de generarse en su caso.

Si quien oculta datos es el paciente, exime de cualquier responsabilidad que pudiera generarse en la atención sanitaria. Cuestión completamente distinta es cuando la información que se pretende ocultar es conocida y aceptada por el médico en el seno de la relación clínica, en cuyo momento, tanto desde el punto de vista ético como de la ley, surgen múltiples obligaciones que no pueden desatenderse: judiciales, investigadoras, evaluadoras, planificadoras, de lealtad, de veracidad, etc. No cabe, por tanto, establecer, una relación analógica para justificar con este argumento la ocultación de datos con la complicidad médica, pues al alterar el normal funcionamiento de la relación clínica destruye su basamento en la confianza y, por supuesto, se convierte él y la institución para la que trabaje en responsables de los daños que pudieran acontecer.

Por lo anterior, la ocultación de datos aún apareciendo como posibilidad en el decálogo de la HC, se da en un contexto que de producirse en uso de la autonomía del paciente hace recaer sobre éste toda responsabilidad que pueda generarse derivada de ello.

 

 

 

 


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Anotaciones subjetivas en la HC

medico-saude-1Recientemente recibí una consulta sobre anotaciones subjetivas e Historia Clínica (HC), realizada por un profesional sanitario, y sobre quien debía valorar si el paciente y titular de la HC podía acceder a ellos. Me llevó a estudiar y buscar bibliografía sobre la cuestión, y comparto con Uds. las conclusiones a que llega Sergio Gallego Riestra en un artículo que aclara bastante y que nos puede orientar. Les avanzo que es un tema controvertido al entrar en colisión la autonomía del paciente con la autonomía del profesional sanitario en la elaboración de la HC.

Principio de autonomía del paciente en relación con la HC

En un post anterior hablamos de la HC y su contenido, por lo que vamos a entrar directamente en el principio de autonomía que permite al paciente la toma de determinadas decisiones sobre su historial clínico. Es, precisamente este principio el que está dando lugar en la actualidad a numerosos debates. Se trata de una autonomía muy limitada ex ante, ya que no precisa de la autorización del paciente para la recogida y tratamiento de sus datos de salud tal como establece el artículo 8 de la Ley 15/1999 Orgánica de Protección de Datos (LOPD), cuando determina que las instituciones y los centros sanitarios públicos y privados y los profesionales correspondientes podrán proceder al tratamiento de los datos de carácter personal relativos a la salud de las personas que a ellos acudan o hayan de ser tratados en los mismos.

Sin embargo, hay dos derechos concretos donde la autonomía del paciente cobra especial relevancia. Son los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición y al derecho de disposición del paciente sobre sus datos de salud frente a los profesionales que le prestan asistencia. Este último está dando lugar a la aparición de posiciones partidarias de que el paciente pueda ocultar información y pedir la creación de módulos de acceso restringido. El ejercicio ilimitado por parte del paciente de estas facultades podría dar lugar a serios conflictos al impedir que otros titulares lleven a cabo su derecho de acceso a la historia para el desempeño de sus competencias. Sería el caso de los accesos legalmente previstos por razones de salud pública, inspección, evaluación, control de calidad o cumplimiento de obligaciones del centro.

Las anotaciones subjetivas en la HC

El artículo 18.3 de la Ley 41/2002 establece como límites del derecho de acceso del paciente a su propio historial clínico: el derecho de terceras personas a la confidencialidad de los datos que constan en ella recogidos en interés terapéutico del paciente y el derecho de los profesionales participantes en su elaboración a oponer al derecho de acceso la reserva de sus anotaciones subjetivas. El primero de los límites no plantea dudas.

Es frecuente que en una historia se incluyan anotaciones o datos relativos a terceras personas, diferentes del paciente, por ser una información trascendente que guarda relación con su estado de salud. En estos casos, esta información quedará fuera del alcance del derecho de acceso del paciente a su documentación clínica.

Sin embargo, el límite relativo a las anotaciones subjetivas suscita dos cuestiones:

-. qué se entiende por anotaciones subjetivas

-. quién puede ejercer el derecho de reserva en relación con ellas.

Las anotaciones subjetivas nacieron en origen a un supuesto derecho a la intimidad de los profesionales sanitarios respecto a las notas que obligatoriamente tienen que escribir en la historia. Suelen ser anotaciones incorporadas en muchas ocasiones de forma precipitada y con escasa información pero que tienen que ser registradas dada la singularidad del trabajo en equipo que caracteriza al ejercicio de la medicina y que impide el uso de registros privados a los que no tengan acceso otros profesionales.

Respecto al concepto de anotación subjetiva, adelantarles que no es pacífico. La Ley 41/2002 no las define, pero las menciona.

El RD 1093/2010, de 3 de septiembre, Anexo VIII, referido al “Conjunto de datos de la historia clínica resumida” en el apartado “Observaciones subjetivas del Profesional” enuncia : “La única justificación de este campo es recoger valoraciones del profesional siempre que sean de auténtico interés para el manejo de los problemas de salud por otro profesional. Solo deberán ser reseñadas aquellas anotaciones que sean encuadrables en alguno de los siguientes apartados:

         – Valoraciones sobre hipótesis diagnósticas no demostradas

         – Sospecha acerca de incumplimientos terapéuticos.

         – Sospecha de tratamientos no declarados.

         – Sospecha de hábitos no reconocidos.

         – Sospecha de haber sido víctima de malos tratos.

         – Comportamientos insólitos”

Por su parte la doctrina completa la cuestión, y destaca la de SÁNCHEZ CARO y ABELLÁN, que incluyen bajo la denominación de anotaciones subjetivas los “comentarios o impresiones personales que puede hacer el médico en un momento determinado, siempre que tengan trascendencia clínica, pues en otro caso no deberían incluirse en el historial”.

Además de la doctrina, algunos legisladores autonómicos han abordado la cuestión, si bien de modo contradictorio. Así Extremadura denomina anotaciones subjetivas “a las impresiones de los profesionales sanitarios que, en todo caso, carecen de trascendencia para el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud del paciente, sin que puedan tener la consideración de un diagnóstico”. En una postura totalmente contraria Galicia, Castilla-La Mancha y País Vasco consideran que se trata de valoraciones personales que tienen interés para la atención sanitaria del paciente y que pueden influir en el diagnóstico y futuro tratamiento médico una vez constatadas, coincidiendo además en que los profesionales sanitarios deberán abstenerse de incluir expresiones, comentarios o datos que no tengan relación con la asistencia o que carezcan de valor sanitario.

Como puede advertir las definiciones normativas y doctrinales discrepan en un punto fundamental: la trascendencia clínica o no de las anotaciones subjetivas.

Comparto la línea doctrinal que se inclina por exigir que la anotación subjetiva tenga trascendencia clínica. La inclusión en la historia de anotaciones subjetivas, como meros juicios de valor, solo tiene justificación si sirven para facilitar la asistencia del paciente. Así lo impone el propio tenor literal de la Ley 41/2002 cuando en el artículo 15 señala que la historia clínica deberá incorporar toda aquella “información que se considere trascendental para el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud del paciente”. Todo aquello que carezca de trascendencia para el conocimiento del estado de salud del enfermo no debería estar en la historia.

La cuestión relativa a quiénes pueden oponer el derecho de reserva de las anotaciones subjetivas frente al derecho de acceso a la historia por parte del paciente tampoco es pacífica.

Mientras hay una corriente que entiende que la revisión de las anotaciones subjetivas para su posible exclusión del derecho de acceso del paciente no debe dejarse al criterio de los propios facultativos que las crean, y esa valoración debe ser acometida por el centro sanitario. Frente a esta corriente, otros autores consideran que el propio tenor literal de la Ley obliga a entender que el derecho de reserva se configura como un “derecho de los profesionales que han participado en su elaboración” y no de los centros. Este criterio es también el de la Agencia Española de Protección de Datos. En su Resolución R/00633/2004 de 22 de noviembre de 2004 literalmente afirma: “A este respecto, cabe señalar que la posible denegación del acceso a las anotaciones subjetivas la tiene que realizar el facultativo, no la entidad que la custodia

Con lo que como ven, el tema no es sencillo y es controvertido. Sin embargo personalmente comparto la orientación de la AEPD, creo que el profesional sanitario debe gozar de autonomía en la elaboración de la HC y por ende también en las anotaciones subjetivas.  El profesional debe valorar antes de hacer una anotación si esta es o no trascendente a los efectos clínicos, puesto que de lo contrario carecen de sentido a los efectos del uso de la HC.   Recuerden a Cayo Tito Verba volant scripta manent   ¡

Fuente: Sergio Gallego Riestra, Revista de la asociación de Juristas de la Salud  2016

SANCHEZ CARO, J., ABELLAN, F. Derechos y deberes de los pacientes. Ed. Comares, 2003, pág. 75

Ley 3/2005, de 8 de julio, de información sanitaria y autonomía del paciente, de Extremadura.

Decreto 29/2009, de 5 de febrero, por el que se regula el uso y acceso a la historia clínica electrónica en Galicia, Decreto 24/2011, de 12 de abril, de la documentación sanitaria en Castilla- La Mancha y Decreto 38/2012, de 13 de marzo, sobre historia clínica y derechos y obligaciones de pacientes y profesionales de la salud en materia de documentación clínica, en el País Vasco

CANTERO RIVAS R. El acceso de los pacientes y sus allegados a los datos personales contenidos en la historia clínica, en la obra Historia clínica electrónica, confidencialidad y protección de la información. Experiencias en gestión sanitaria. Escola Galega de Administración Sanitaria FEGAS, 2008, pág. 137 y ss.

 SAIZ RAMOS M., LARIOS RISCO D. El derecho de acceso a la historia clínica por el paciente: propuesta para la reserva de anotaciones subjetivas. Op. cit . pág. 39