La joya jurídica del coronavirus

Recuerdan hace unas semanas en Canarias aislaban un hotel de Adeje al haberse detectado un positivo a coronavirus? Pues ha llegado a mis manos el Auto de ratificación de Medidas Sanitarias Urgentes y es una joya jurídica por lo impecable de su argumentación.

La cuestión se inicia con el Servicio Canario de Salud constata que un ciudadano comunitario, procedente de la región italiana de Lombardía, es positivo en las pruebas de laboratorio para el nuevo coronavirus de 2019 (2019-nCoV). Por ello se procede por la Excma. Sra.Consejera de Sanidad del Gobierno de Canarias a dictar la Orden del 24 de febrero de 2020, por la que se dispuso que todos los Huéspedes del Hotel en el que se alojaba aquél, permaneciesen en sus habitaciones hasta ser atendidos y valorados por personal sanitario competente, así como el cierre de las instalaciones a fin de impedir la nueva entrada de huéspedes.

Aquí tienen el  Auto  desde la web del Poder Judicial – no tiene desperdicio,  prevalece el derecho a la salud sobre el económico al aislar un hotel durante varias semanas contra la voluntad de sus clientes y personal y ante ello cabe preguntarse

¿Sacrificar la libertad de las personas?

Invoca el artículo 2 de la Ley Orgánica 3/1986 de 14 de abril de medidas especiales en materia de salud pública que dispone que «Las autoridades sanitarias competentes podrán adoptar medidas de reconocimiento, tratamiento, hospitalización o control cuando se aprecien indicios racionales que permitan suponer la existencia de peligro para la salud de la población debido a la situación sanitaria concreta de una persona o grupo de personas o por las condiciones sanitarias en que se desarrolle una actividad.»

Y la anterior LGS  – en cuyo artículo 26 de la Ley Orgánica 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad, dispone que: «1. En caso de que exista o se sospeche razonablemente la existencia de un riesgo inminente y extraordinario para la salud, las autoridades sanitarias adoptarán las medidas preventivas que estimen pertinentes, tales como la incautación o inmovilización de productos, suspensión del ejercicio de actividades, cierres de Empresas o de sus instalaciones, intervención de medios materiales y personales y cuantas otras consideren sanitariamente justificadas.  2.- La duración de las medidas a que se refiere el apartado anterior, que se fijarán para cada caso, sin perjuicio de las prórrogas sucesivas acordadas por resoluciones motivadas, no excederá de lo que exija la situación de riesgo inminente y extraordinario que las justificó. «

Es interesante apreciar como el Auto prima el derecho a la salud y su protección frente al interés económico – ¿ recuerdan Uds. el MOBILE?

De otra parte hace un razonamiento impecable  fundamentando y referenciando las fuentes científicas en las basa la legitimación de dicha medida. Así en su Fundamento Derecho III refiere :

“De acuerdo con los datos disponibles en la página web de la Organización ́Mundial de la Salud e Informes Técnicos del Ministerio de Sanidad Español (disponibles en línea) los coronavirus son una familia de virus que causan infección en los seres humanos y en una variedad de animales, incluyendo aves y mamı́feros como camellos, gatos y murciélagos. Se trata de una enfermedad zoonótica, lo que significa que pueden transmitirse de los animales a los hombres. Los coronavirus que afectan al ser humano (HCoV) pueden producir cuadros clı́nicos que van desde el resfriado común con patrón estacional en invierno hasta otros más graves como los producidos por los virus del Sı́ndrome Respiratorio Agudo Grave(por sus siglas en inglés, SARS) y del Síndrome Respiratorio de Oriente Próximo (MERS-CoV). Se conocen, a través de las actuaciones de Salud Pública, casos leves y asintomáticos en los que se ha detectado la presencia de 2019-nCoV en muestras clínicas. Esta información procede principalmente de los casos secundarios en países europeos (Alemania, España, Bélgica e Italia).

Y prosigue

 “No existe un tratamiento específico para esta enfermedad hasta la fecha y por lo tanto es fundamental asegurar un tratamiento de soporte precoz. La Organización Mundial de la Salud ha publicado una serie de guías (de constante actualización) disponibles en idioma inglés en la página https://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019/technical-guidance y cuyo examen por este juzgador (aún siendo lego en la ciencia médica) avalan los protocolos adoptados en la Orden cuya ratificación se interesa.

 Al tiempo de dictarse esta resolución está vigente y con mayor actualización (27 de febrero de 2020) la guía provisional denominada  «Global Surveillance for COVID-19 disease caused by human infection with novel coronavirus (COVID-19)».

Y concluye

 “Las personas afectadas por las medidas de la Orden de 27 de febrero de 2020 – clientes y personal del hotel de Adeje – se ajustan con la definición de «contacto» de dicha guía y, conforme a la cual:

 «Definition of contact: A contact is a person that is involved in any of the following:

 – Providing direct care without proper personal protective equipment (PPE)2 for COVID-19 patients

 – Staying in the same close environment of a COVID-19 patient (including workplace,classroom, household, gatherings).

 – Traveling together in close proximity (1 m) with a COVID-19 patient in any kind of conveyance within a 14‐day period after the onset of symptoms in the case under consideration “

En efecto, las personas incluidas en los tres Anexos de la Orden de 27 de febrero, en respectivos casos y con sus diferentes medidas de precaución y tratamiento sanitario se hallan alojadas o prestando su actividad laboral en un establecimiento hotelero donde se ha detectado la presencia de varias personas portadoras del coronavirus productor de la enfermedad conocida como COVID-2019, enfermedad de reciente aparición altamente contagiosa que se transmite de persona a persona por vía aérea, de persona a persona al hablar, toser o estornudar la persona enferma, alcanzando posteriormente a un nuevo huésped sano. En cuanto a las medidas sanitarias que deben adoptarse respecto a dichos «contactos», las indicadas guías de la OMS establecen para casos asintomáticos y no confirmados un protocolo de asilamiento domiciliario de hasta 14 días.

El principio de PRECAUCIÓN

Por último dicho Auto invoca el Principio de Precaución en atención a la imposición coactiva de la medida de aislamiento y lo razona del siguiente modo:

“En el caso, ante la incertidumbre mundial de la nueva enfermedad, resulta plenamente aplicable el principio de precaución del artículo 191 del Tratado de Funcionamiento de la Unión Europea y cuya finalidad trasciende del objetivo de garantizar un elevado nivel de protección del medio ambiente mediante tomas de decisión preventivas en caso de riesgo para ampliar, en la práctica, su ámbito de aplicación a la política de los consumidores, a la legislación de la Unión Europea (UE) relativa a los alimentos, a la salud humana, animal y vegetal. La toma de decisiones en el ámbito de la salud pública suele basarse en la determinación cuantitativa del riesgo, de manera que la restricción de actividades potencialmente peligrosas se produce, con frecuencia, una vez que los estudios científicos han establecido una asociación presumiblemente causal entre dichas actividades y su impacto adverso sobre la salud.

El principio de precaución intenta aproximar la incertidumbre científica y la necesidad de información a la decisión política de iniciar acciones para prevenir el daño. Dicho principio puede invocarse cuando un fenómeno, un producto o un proceso puede tener efectos potencialmente peligrosos identificados por una evaluación científica y objetiva, si dicha evaluación no permite determinar el riesgo con suficiente certeza.

Justificando lo anterior en los 5 principios siguientes

1.- la proporcionalidad entre las medidas adoptadas y el nivel de protección elegido;

2.- la no discriminación en la aplicación de las medidas;

3.- la coherencia de las medidas con las ya adoptadas en situaciones similares o utilizando planteamientos similares;

4.- el análisis de las ventajas y los inconvenientes que se derivan de la acción o de la inacción;

5.- la revisión de las medidas a la luz de la evolución científica

Este Auto primigenio – va a repetirse desgraciadamente en los próximos días, y dada la excepcionalidad de la situación debe ser leído con interés pues destila coherencia y solidaridad preventiva o por qué debemos hacer lo que ahora mismo estamos haciendo.

A los estudiosos del derecho sanitario nos resulta de especial interés por lo excepcional de la situación,  y lo motivador y aleccionador de su argumentación.

 

¿Quién debe cumplimentar la historia clínica ?

Los defectos en la cumplimentación de la historia clínica (HC) impone la responsabilidad al centro sanitario y a los profesionales que intervengan directamente sobre el paciente. La HC es una prueba pre constituida, porque se configura y redacta con carácter previo al procedimiento que se inicia posteriormente ante los tribuales.

Ocultando datos en la HC

Supongan que un trabajador de un hospital ingresa por una neumonía  con características de ser atípica. Tras varios días de antibióticos, y dada la no mejoría del paciente  el internista se plantea que está ante un germen inusual, solicitando por ello una analítica de VIH y la identificación de P. carinii entre otros muchos. Se decidió borrar y eliminar la petición de este análisis, y el resultado de la citada analítica no llegaba y finalmente el paciente falleció. SE solicitó necropsia que demostró que era VIH y la neumonía fue por P. Carinii. Finalmente se supo de su condición de homosexual por contagio a una pareja que también era trabajador del hospital.

Esta historia sirve como introducción de lo que puede comportar la ocultación de datos en una HC. El Ministerio sostiene en su web la posibilidad de que los pacientes oculten algunos datos de su HC a otros profesionales sanitarios de los normalmente les atienden, si bien reconoce que no es un derecho explícitamente reconocido en la legislación sanitaria y de protección de datos.

HCE y datos clínicos

Lo anterior se plantea ante la de la HC electrónica, que permite la acumulación instantánea de los datos clínicos a diferencia de la HC en papel, en la que los episodios son cronológicos aislados y controlados. Ante ello el Ministerio de Sanidad –  otorga la posibilidad teórica al paciente que en uso del principio de autonomía oculte determinados datos en la HCE.

La propuesta del Ministerio no valora el potencial riesgo para la salud, el deterioro del principio de la confianza que rige la relación clínica ni la forma correcta de actuar de los profesionales, esto es, la acomodación a la lex artis, y tampoco tiene en cuenta que todos los profesionales sanitarios están obligados al secreto (castigado disciplinaria y deontológicamente, además de en el código penal).

Ante el ejemplo propuesto al inicio, es obvio que solo el acceso a la totalidad de los datos sanitarios puede evitar errores diagnósticos, incompatibilidades medicamentosas, repetición de pruebas, hacer frente a la existencia de alergias y, en definitiva, salvaguardar la salud. Por tanto, para la correcta asistencia sanitaria hay que reforzar siempre el principio de la confianza, mantener el principio de veracidad y facilitar la correcta actuación.

En este sentido es interesante establecer que no es posible construir una ética de la relación clínica basada exclusivamente en los derechos y los deberes, sin tener en cuenta otros deberes complementarios y correlativos al derecho a la protección de la salud que son ineludibles: investigación, evaluación, planificación, estadística, epidemiología, salud pública, etc., que no está en consonancia con la ocultación de datos por los pacientes.

Obligaciones del paciente

Los pacientes tienen el deber legal de facilitar los datos sobre su estado físico o sobre su salud de manera leal y verdadera así como el de colaborar en su obtención. Si se falta a tal obligación, se impide o dificulta el correcto ejercicio de la medicina con todas sus consecuencias. El principio de autonomía del paciente no se concibe como un principio absoluto en ningún caso. Sánchez – Caro hace en este artículo un estudio más pormenorizado de la cuestión.

La autonomía y la intimidad tienen que convivir e integrarse con otros valores: la protección de la salud, la vida y la integridad física y, además, con otro conjunto de valores como el correcto ejercicio del desarrollo de una profesión como la sanitaria, con un interés social de primer orden desde el momento en que los poderes públicos deben de garantizar la protección de la salud.

Responsabilidad por la ocultación de datos

En este sentido cabe preguntarse sobre quien oculta la información, puesto que ello nos ayudará a establecer el régimen de la responsabilidad de generarse en su caso.

Si quien oculta datos es el paciente, exime de cualquier responsabilidad que pudiera generarse en la atención sanitaria. Cuestión completamente distinta es cuando la información que se pretende ocultar es conocida y aceptada por el médico en el seno de la relación clínica, en cuyo momento, tanto desde el punto de vista ético como de la ley, surgen múltiples obligaciones que no pueden desatenderse: judiciales, investigadoras, evaluadoras, planificadoras, de lealtad, de veracidad, etc. No cabe, por tanto, establecer, una relación analógica para justificar con este argumento la ocultación de datos con la complicidad médica, pues al alterar el normal funcionamiento de la relación clínica destruye su basamento en la confianza y, por supuesto, se convierte él y la institución para la que trabaje en responsables de los daños que pudieran acontecer.

Por lo anterior, la ocultación de datos aún apareciendo como posibilidad en el decálogo de la HC, se da en un contexto que de producirse en uso de la autonomía del paciente hace recaer sobre éste toda responsabilidad que pueda generarse derivada de ello.

 

 

 

 

Big Data y algoritmos

La semana pasada tuvo lugar en Palma de Mallorca el XXVI Congreso de Juristas de la Salud, se tocaron  todo tipo de temáticas relacionadas con el sector . Nos acogía el Colegio de Abogados de  Illes Balears  y la Facultad de Derecho,  tuvimos el placer de escuchar a expertos en materias de todo tipo y como no el BIG DATA al que la Prof. Cristina Gil llamó “el oro del S.XXI”.

Cristina Gil ,  expuso brillantemente los avances que ello suponía, los desafíos clínicos inherentes a ello y los dilemas legales y bioéticos generados .

BIG DATA salto cualitativo y cuantitativo

Hay quien piensa e identifica el BIG DATA con lo que hacíamos antes – tratamiento estadístico sobre Historia Clínicas –  pero con mayor volumen de datos. Y no es ese el concepto, BIG DATA es ver correlaciones e interrelaciones entre datos de la historia clínica que la mente humana no ha sido capaz de establecer. Cuando se analizan conjuntos de datos mediante algoritmos, se establecen relaciones que la mente humana a priori no ha sido capaz de establecer, o que en todo caso nos parecería ilógica. Con lo que el BIG DATA es un salto cualitativo además de cuantitativo.

Así, esta tecnología nos permite predecir hechos sin conocer exactamente qué los rige, como si fuera una caja negra en la que se observa lo que entra y lo que sale, pero no lo que sucede dentro. Esto se conoce como machine learning y es ahí donde radica lo fuerte de los datos masivos: en que no sabes lo que no sabes¡

Explosión de utilidades del Big Data

Si los análisis dependieran únicamente del juicio de nuestra mente, no habríamos s asistido en los últimos 6 meses a la mejora de resultados a cargo de la inteligencia artificial sobre el estándar medico de especialistas, a la hora de diagnosticar retinopatía diabética, melanoma n y cáncer de mama.  Ello sería imposible sin el Big Data.

Por no hablar del algoritmo predictivo desarrollado en Sevilla, que acierta en un 99% de casos que de los pacientes que van a volver a Urgencias, gracias a la combinación de su Historia Clínica  con las temperaturas de la ciudad.

También sería imposible que ocurriera, como ocurre hace ya años, que una empresa como Recursion Pharmaceuticals fuera capaz de descubrir dianas terapéuticas aplicando técnicas de análisis sistémico, descubriendo con ello nuevos fármacos mediante el empleo de bibliotecas masivas.

Dejándonos ver, en suma, que la ansiada Medicina Personalizada no es más que el aterrizaje del big data en salud, toda vez que el precio de la secuenciación genómica ha caído tan dramáticamente que permite la identificación de cada individuo, aplicando computación masiva a su descifrado, como ya hacen innumerables empresas desde hace más de cinco años (Human Longevity Inc, por ejemplo), o como recogen proyectos financiados por H2020 (Harmony, dedicado a las leucemias, es un buen ejemplo con liderazgo español).

Si cuando piensan en big data en salud, sólo viene a su mente el famoso caso de Google y la gripe, deben saber que desde entonces las cosas han avanzado deprisa; no se pierdan la espectacular explosión de utilidades que ya remodelan hoy la forma en que atendemos a los pacientes.

En este sentido,  García Cantero, un prestigioso analista de TIC, en el portal tecnológico TICbeat, donde gracias a la aplicación de analítica de big data se pudo detectar el mal comportamiento de un medicamento que produjo el incremento de muertes por su mal uso y sus efectos nocivos no previstos en su fabricación, evitando claro muertes desde que se detectó el problema.  Es la historia de “Vioxx, un analgésico de última generación desarrollado por Merck que llegó a convertirse en un bestseller de los medicamentos con ventas anuales de más 2.500 millones de dólares. Vioxx era una historia de éxito en el sector farmacéutico hasta que una de las primeras aplicaciones de big data en el ámbito de la salud descubrió la verdad sobre el fármaco. Kaiser Permanente, un consorcio sanitario californiano, junto a la U.S. Food and Drug Administration utilizaron técnicas de análisis de datos pioneras en su momento para estudiar la historia clínica de  más de un millón de pacientes tratados con Vioxx y descubrieron que la probabilidad de sufrir un ataque al corazón se triplicaba en dichos pacientes. Vioxx, el exitoso analgésico, estaba matando a gente o al menos poniendo en peligro la vida de millones de personas en todo el mundo. El estudio demostró los efectos secundarios del medicamento y consiguió que éste fuera retirado del mercado, ahorrando no dólares ni euros sino enfermedades y posibles muertes de enfermos”. En esencia, los riesgos vasculares para los pacientes se descubrieron cuando se realizó un análisis de los enormes volúmenes de datos existentes del medicamento y de los miles y miles de pacientes que llegaron a consumirlo.

Otros ejemplos, más recientes aportado por nuestra española Savana (ya trabaja en 40 hospitales), la cual, sin tener conocimiento específico sobre Neumología o Hematología, es capaz de predecir qué tromboembolismos pulmonares se complicarán durante el ingreso, ayudando a los médicos a decidir sobre la conveniencia o no de darles el alta.

O el que está validando la española-inglesa Mendelian, la cual mapea un número de bases de datos de enfermedades raras tan grande como para ofrecer con una capacidad de acierto sin precedentes cuál es el gen probablemente causal.

¿El Big Data sustituirá al juicio clínico tradicional?

Como ven el Big Data es útil y ha venido para quedarse, pero inmediatamente surge la pregunta  ¿Creen Uds. que el Big Data sustituirá los protocolos asistenciales?

Pues bajo mi humilde opinión , la respuesta es no. Lo que harán será ayudarnos a diseñar mejor los protocolos, dado que nos indicaran relaciones entre datos que la mente humana no utilizaba, y en este sentido nos ayudará a tomar decisiones clínicas en base a los parámetros generados por el algoritmo. Nos permitirá predecir complicaciones o reingresos, etc.…

Pero el papel tradicional del médico y su juicio clínico no serán sustituibles por Watson o Deep Blue …., recuerden lo que decía el ilustre cirujano Moisés Broggi … las máquinas no curan!!!.

 

 

Donantes registrados

El Sistema de Información de Reproducción Humana Asistida (SIRHA) será – por fin – realidad. Esta necesidad fue prevista desde el inicio de la legislación sobre reproducción asistida en el año 1988, y hasta la fecha hemos permanecido sin registro nacional al efecto. Hay de hecho legislación comunitaria en forma de Directiva Europea que obliga a identificar todas las muestras y tejidos distribuidas por la UE con un código único. La aspiración es que en un futuro no muy lejano haya un registro de donantes de ámbito europeo y no sólo nacional , ello evitaría problemas como el reciente de Holanda.

Error médico y comunicación

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En el 4º Seminario Internacional de Seguridad del Paciente y Excelencia Clínica organizado por Quirónsalud en el Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz, se trató del tema y trataremos de trasladarles la opinión del Dr. Kachalia. El Dr. Allen Kachalia –  director de Calidad del Hospital de Brigham and Women de Boston, en Massachusetts  incidió que la necesaria mejora de la comunicación y transparencia entre el facultativo y sus pacientes ayuda a reducir la litigiosidad.

La transparencia en la relación médico-paciente es importante, especialmente si se producen negligencias en el proceso asistencial. En este sentido afirma que si el facultativo da a conocer al paciente el error que ha cometido durante su intervención, hay una reducción de hasta el 61% en las demandas

La explotación de los datos de salud y el Big Data

Es inherente a la semana del MWC2017 hablar de la MHealth y el Big Data puesto que estamos llegando a la “uberización” de la medicina. Debemos ser conscientes, vencer la inercia digital e inevitablemente adaptarnos a ello.

Pero inexorablemente debemos atajar los dilemas ético-sanitarios que ello genera, de lo contrario perdemos, de una parte el derecho a la intimidad, algo por lo que llevamos luchando desde hace siglos, la violación del secreto médico – obligación legal cuya vulneración acarrea graves responsabilidades profesionales,  y además,  evitar el uso ilícito de nuestros datos por entidades privadas con fines poco gratificantes….¡¡.

Les voy a intentar hacer un flash sobre cómo de estos polvos vienen estos lodos y cómo hemos llegado hasta aquí.

Consulta de pasillo

La consulta de pasillo es aquella que se presta de modo poco ortodoxo, evitando los cauces habituales de acceso de los pacientes al sistema sanitario. La medicina de pasillo, es muy frecuente y habitual y tiene una consecuencia conocida tradicionalmente como Síndrome del recomendado. El Síndrome del recomendado no es un problema de salud emergente, es un fenómeno muy antiguo y frecuente en el día a día. Su incidencia es incierta pero muy común.

¿Podemos curar a la medicina?

Antes de iniciar el verano uno atesora una serie de libros para disfrutar de ellos durante el verano, periodo en que normalmente se disfruta de más tiempo para leer textos inspiradores. Este verano me recreé – con Atul Gawande y sus reflexiones sobre la seguridad del paciente y qué debemos hacer para mejorarla.

Atul Gawande  es un cirujano experto en salud pública, escritor e investigador y además  un autor prolífico que merece ser leído, pues analiza la crisis médico sanitaria actual y para ello lejos de entrar a buscar culpables en el binomio aseguradoras  – gobierno, estudia profundamente desde la medicina del año 1937 y su evolución

Mhealth y Bigdata en sanidad

Imagen Freepik Mhealth

Compartir el conocimiento sobre datos de salud y hacerlo además de una forma ilustrativa, intuitiva,  comprensible y a través de una herramienta tecnológica versátil, de fácil manejo y usabilidad,  supone crear un nuevo estilo de comunicación abierto, directo e inmediato que permite entender, aprender y compartir datos o experiencias sobre su salud con terceros.

Los avances tecnológicos aportan mayor obtención de datos, facilidad para el monitoreo, se puede establecer un control directo con el centro de salud en el casos de pacientes con enfermedades crónicas, la posibilidad de elaborar una historia Clínica on line, cuestiones que suponen todas ellas grandes ventajas, la Mheatlh ha venido para quedarse.