Derecho y Salud no van siempre de la mano

El blog de Carmen Rodrigo de Larrucea


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10 tips sobre Consentimiento Informado

 

Doctor holding something in his handSe entiende por competencia profesional la capacidad de utilizar los conocimientos y aptitudes para resolver problemas que se presentan en el ejercicio de la práctica cotidiana y que ayudan a afrontar las diferentes situaciones de cada disciplina.

Debemos destacar la importancia que hoy día se otorga a las habilidades comunicativas, a los aspectos de inteligencia emocional del profesional sanitario y al respeto de los principios éticos.

La capacidad de relacionarse y comunicarse con el paciente tiene el mismo rango de importancia que cualquier otra dimensión competencial. La competencia relacional y comunicacional es susceptible de ser enseñada, aprendida y en otro post le dábamos 10 claves para mejorar en la entrevista que mantenemos con los pacientes. Sin embargo hoy vamos a dedicarnos al Consentimiento Informado, puesto que además de ser una habilidad comunicativa forma parte de una exigencia legal.

Consentimiento Informado

La legislación sanitaria exige que el hecho de informar por parte del profesional sanitario y el de consentir – por parte del paciente – queden reflejados objetivamente en la Historia Clínica y por escrito. Quedó consagrada con ello la expresión “consentimiento informado”, que significa otorgar el consentimiento a la actuación de un profesional sanitario, una vez que se ha recibido la información relevante, suficiente y necesaria sobre la misma, que permita al paciente decidir lo que considera más favorable para él. El Consentimiento Informado tiene dos partes: la información y el consentimiento, previstas en la Ley 41 /2002 de autonomía del paciente.  No vamos a extendernos en ello, pues excede este post.

Que el Consentimiento Informado forma parte de la lex artis, es una cuestión conocida. Sin embargo que el 75% de las reclamaciones sanitarias tiene su origen en la falta de información, es una cuestión que el profesional sanitario desconoce. Las deficiencias en torno al CI se pueden clasificar en: deficiencias o irregularidades en la información dada al paciente, la falta de CI o la cumplimentación defectuosa o irregular del CI.

Por ello desde la OMC han elaborado unos puntos básicos que el profesional sanitario debe conocer y manejar a fin de mejorar en las habilidades comunicativas a la vez que se intenta reducir la litigiosidad que de ello deriva.

10 claves

1.-Informar y ser informado son derechos y deberes fundamentales

Son derechos y deberes fundamentales tanto para el paciente como para el médico. Ambos son el eje de la relación médico-paciente y ello exige una relación personal previa para conocer las necesidades y circunstancias del paciente. El médico debe asumirlo no como un simple acto burocrático ni como una prueba documental que exige la ley.

 2.-La información y el CI son de enorme trascendencia legal, según la ley 41/2002

Informar y el CI forman parte de la “lex artis” médica, tal y como reconoce la normativa legal, deontológica y la reiterada jurisprudencia. Por ello, es una obligación inexcusable del médico y su ausencia o incorrección generará responsabilidad deontológica, administrativa y legal cuando exista daño.

3.-Modo de practicarlos

La información y el CI deben asumirse directamente por el médico que realiza o, en su caso, el que indica el acto asistencial y se realizarán con la debida antelación para que el paciente pueda reflexionar. No es correcto entregar al paciente un CI estándar para que lo firme sin más, con la única finalidad de cubrir el trámite administrativo, porque ni el médico cumple con el paciente, ni se defiende de posibles reclamaciones.

4.-Carácter y contenido de la información de un CI

En el CI “no debe faltar la naturaleza y finalidad de cada intervención, sus riesgos y consecuencias. Será suficiente, verdadera y leal y no deberá inducir a alarmas, ni esperanzas injustificadas”.

Se recomienda transmitir la información que sea adecuada para que se pueda tomar una decisión” y, se aconseja incluir que “si surgen complicaciones, el centro sanitario está preparado para responder ante ellas y el médico responsable nunca abandonará al paciente durante todo el proceso”.

5.-Respeto a negarse a recibir información. Casos de gravedad o mal pronóstico

El médico debe respetar también el “derecho del paciente a no ser informado” y si la información incluye datos de gravedad o mal pronóstico, el médico “deberá esforzarse en saber si es necesaria y, si lo fuera, deberá hacerlo con suma delicadeza” para evitar perjudicar al paciente.

6.-Forma del CI: verbal o escrito

Por norma general, el CI debe ser verbal, dejando siempre constancia en la historia clínica. Se deberá hacer por escrito cuando supongan un riesgo significativo para el paciente –intervención quirúrgica, procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasores-, siguiendo todo lo que marca la Ley.

7.-Límites o excepciones al CI

El CI puede obviarse en caso de riesgo para la salud pública o riesgo inmediato grave para la integridad física o psíquica de un enfermo del que no se pueda conseguir su autorización, aunque se debe consultar a sus familiares.

8.-Consentimiento por representación

Se solicitará al representante legal o familiares, cuando el paciente no sea capaz de tomar decisiones o si su estado físico o psíquico no le permite hacerse cargo de su situación; si tiene la capacidad modificada judicialmente (incapaces legales) o si es menor de edad y no es capaz intelectual ni emocionalmente de comprender el alcance del acto médico.

9.-Consentimiento en menores e incapaces

En estos casos, el médico siempre debe tratar de informarles y contar con su opinión dependiendo de sus posibilidades con el objeto de que puedan participar y decidir en su proceso asistencial. Hay que tener en cuenta la madurez del menor y, en casos de gravedad, decidirán los padres o tutores. En este punto, el decálogo recuerda al médico que es el “garante de los menores”, y deberá “solicitar auxilio judicial siempre que vea en peligro sus derechos” y que “está obligado a adoptar las medidas necesarias en salvaguarda de su vida o salud hasta que obtenga la resolución judicial correspondiente”.

10.- Conclusión

Cada caso clínico y cada paciente pueden plantear una situación distinta, por lo que el médico debe conocer la exigencia legal y aplicarla correctamente. Con criterio general, siempre prevalecerá la autonomía del paciente o lo que más y mejor favorezca sus intereses y, teniendo en cuenta de que cada paciente tiene sus peculiaridades, difícilmente su caso encajará en un CI estándar.

Espero que lo anterior les ayude a mejorar en la práctica asistencial, les incentive a vencer la inercia generada por el deber de información como parte integrante de la lex artis y que además lo hagan correctamente. Les dará mayor seguridad en su quehacer profesional diario y eso siempre es de agradecer¡

 

 


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Ocultando datos en la HC

Medical doctor with cardio sttethoscope on white backgroundSupongan que un trabajador de un hospital ingresa por una neumonía  con características de ser atípica. Tras varios días de antibióticos, y dada la no mejoría del paciente  el internista se plantea que está ante un germen inusual, solicitando por ello una analítica de VIH y la identificación de P. carinii entre otros muchos. Se decidió borrar y eliminar la petición de este análisis, y el resultado de la citada analítica no llegaba y finalmente el paciente falleció. SE solicitó necropsia que demostró que era VIH y la neumonía fue por P. Carinii. Finalmente se supo de su condición de homosexual por contagio a una pareja que también era trabajador del hospital.

Esta historia sirve como introducción de lo que puede comportar la ocultación de datos en una HC. El Ministerio sostiene en su web la posibilidad de que los pacientes oculten algunos datos de su HC a otros profesionales sanitarios de los normalmente les atienden, si bien reconoce que no es un derecho explícitamente reconocido en la legislación sanitaria y de protección de datos.

HCE y datos clínicos

Lo anterior se plantea ante la de la HC electrónica, que permite la acumulación instantánea de los datos clínicos a diferencia de la HC en papel, en la que los episodios son cronológicos aislados y controlados. Ante ello el Ministerio de Sanidad –  otorga la posibilidad teórica al paciente que en uso del principio de autonomía oculte determinados datos en la HCE.

La propuesta del Ministerio no valora el potencial riesgo para la salud, el deterioro del principio de la confianza que rige la relación clínica ni la forma correcta de actuar de los profesionales, esto es, la acomodación a la lex artis, y tampoco tiene en cuenta que todos los profesionales sanitarios están obligados al secreto (castigado disciplinaria y deontológicamente, además de en el código penal).

Ante el ejemplo propuesto al inicio, es obvio que solo el acceso a la totalidad de los datos sanitarios puede evitar errores diagnósticos, incompatibilidades medicamentosas, repetición de pruebas, hacer frente a la existencia de alergias y, en definitiva, salvaguardar la salud. Por tanto, para la correcta asistencia sanitaria hay que reforzar siempre el principio de la confianza, mantener el principio de veracidad y facilitar la correcta actuación.

En este sentido es interesante establecer que no es posible construir una ética de la relación clínica basada exclusivamente en los derechos y los deberes, sin tener en cuenta otros deberes complementarios y correlativos al derecho a la protección de la salud que son ineludibles: investigación, evaluación, planificación, estadística, epidemiología, salud pública, etc., que no está en consonancia con la ocultación de datos por los pacientes.

Obligaciones del paciente

Los pacientes tienen el deber legal de facilitar los datos sobre su estado físico o sobre su salud de manera leal y verdadera así como el de colaborar en su obtención. Si se falta a tal obligación, se impide o dificulta el correcto ejercicio de la medicina con todas sus consecuencias. El principio de autonomía del paciente no se concibe como un principio absoluto en ningún caso. Sánchez – Caro hace en este artículo un estudio más pormenorizado de la cuestión.

La autonomía y la intimidad tienen que convivir e integrarse con otros valores: la protección de la salud, la vida y la integridad física y, además, con otro conjunto de valores como el correcto ejercicio del desarrollo de una profesión como la sanitaria, con un interés social de primer orden desde el momento en que los poderes públicos deben de garantizar la protección de la salud.

Responsabilidad por la ocultación de datos

En este sentido cabe preguntarse sobre quien oculta la información, puesto que ello nos ayudará a establecer el régimen de la responsabilidad de generarse en su caso.

Si quien oculta datos es el paciente, exime de cualquier responsabilidad que pudiera generarse en la atención sanitaria. Cuestión completamente distinta es cuando la información que se pretende ocultar es conocida y aceptada por el médico en el seno de la relación clínica, en cuyo momento, tanto desde el punto de vista ético como de la ley, surgen múltiples obligaciones que no pueden desatenderse: judiciales, investigadoras, evaluadoras, planificadoras, de lealtad, de veracidad, etc. No cabe, por tanto, establecer, una relación analógica para justificar con este argumento la ocultación de datos con la complicidad médica, pues al alterar el normal funcionamiento de la relación clínica destruye su basamento en la confianza y, por supuesto, se convierte él y la institución para la que trabaje en responsables de los daños que pudieran acontecer.

Por lo anterior, la ocultación de datos aún apareciendo como posibilidad en el decálogo de la HC, se da en un contexto que de producirse en uso de la autonomía del paciente hace recaer sobre éste toda responsabilidad que pueda generarse derivada de ello.

 

 

 

 


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La Información  insuficiente es indemnizable

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Que al paciente hay que informarlo, es obvio y evidente. Que además de informarlo, este trámite – valga la redundancia no puede ser un acto de  puro trámite – si no que debe hacerse bien, es otra obviedad. Pero no debe serlo tanto cuando se acude a los propios tribunales para que se pronuncien sobre ello y estos estimen que la información verbal es insuficiente cuando los riesgos son previsibles Sigue leyendo


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Morirse mal y cómo evitarlo   

OBC04R0Ayer en La Vanguardia nos sorprendía el Dr. Trallero diciéndonos que morimos mal y que en realidad no nos preparamos para morir.  Un verdadero experto en enfermos terminales relata  cómo ayuda a los pacientes a morir en situaciones terminales. Este experto nos refiere que la medicina no acepta la muerte, y por ello morimos mal, mal y…… amargados. Deberíamos morir felices, integrar la muerte como parte de nuestra vida y vivirla bien, hasta el último segundo Sigue leyendo


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Sedación en el final de la vida y consentimiento

OBBZXR0Periódicamente se invoca la necesidad de una Ley de cuidados paliativos. El debate sobre la muerte médicamente asistida (MMA) es un debate social, profesional, legislativo y buscado por los medios. Hay una contraposición entre el valor de la libertad personal y el valor de la vida en si mismo considerado.

Atender el momento final de la vida implica inexorablemente la atención previa al deterioro anterior al momento final de la vida. Debemos gestionar lo sustantivo a fin de poder encajar lo marginal, nos lo explica Javier Júdez en este brillante artículo.

Los colectivos implicados en ello tienen opiniones controvertidas y mientras la judicatura aboga por un tratamiento legislativo regulador de la materia, la clase política sugiere la despenalización sin entrar en mayor regulación Sigue leyendo


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¿Puede ser obligatorio operarse?

surgery-79584_640De un tiempo a esta parte y en una época en que la autonomía del paciente es el módulo rector del sistema de salud, una duda  hamletiana ondea en el horizonte. ¿Puede el médico obligar a operarse a un paciente, cuando hemos agotado las alternativas terapéuticas conservadoras?

Pues obligar, obligar….exactamente no, pero dependiendo de qué situaciones el paciente que se oponga a someterse a una intervención quirúrgica puede dejar de cobrar la baja al equiparar esa decisión a un abandono injustificado del tratamiento médico. Sigue leyendo


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10 prácticas para mejorar la comunicación con el paciente

Confident doctor looking at his senior patient while speaking to herSe entiende por competencia profesional la capacidad de utilizar los conocimientos y aptitudes para resolver problemas que se presentan en el ejercicio de la práctica cotidiana y que ayudan a afrontar las diferentes situaciones de cada disciplina.

Debemos destacar la importancia que hoy día se otorga a las habilidades comunicativas, a los aspectos de inteligencia emocional del profesional sanitario y al respeto de los principios éticos.

La capacidad de relacionarse y comunicarse con el paciente tiene el mismo rango de importancia que cualquier otra dimensión competencial. la competencia relacional y comunicacional es susceptible de ser enseñada, aprendida Sigue leyendo


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La autodeterminación del paciente llega a la Supreme Court

supreme-court-external-view-01El Tribunal Supremo de UK – Supreme   Court –  falló recientemente una sentencia en la que se da una nueva interpretación al principio de autonomía del paciente que fundamenta el Consentimiento Informado, al introducir unas nuevas exigencias en torno al proceso de información que éste debe recibir.

Ello implica que se va a producir de modo lento – pero inexorable una nueva conceptualización de la Teoría del Consentimiento Informado, que debe llevarnos a reflexionar a los profesionales de la medicina sobre la realidad de la comunicación médico – paciente y como esta es percibida por y en los Tribunales.

Para ponernos en antecedentes la Sra. Montgomery – era una paciente diabética que no fue advertida por su ginecóloga (Dra. McLelland) que en su embarazo había un mayor riesgo de que el bebe fuera más grande. Por lo que en un parto vaginal el riesgo de padecer distocia de hombros se incrementaba considerablemente (9-10%) y que cabía la opción del parto por cesárea. Su hijo nació mediante parto vaginal y con una discapacidad grave. Debido a ello demandó al Hospital de Bellshill (Escocia) en representación de su hijo alegando negligencia médica por parte de la Dra. McLellan empleada del Servicio Público de Salud y responsable de su gestación.  Aquí tienen el fallo original.

Este artículo proviene del análisis que Galo Sánchez (farmacéutico y experto en evaluación de fármacos) realiza para la OMC. Hasta ahora la información que debía darse a un paciente sobre los riesgos del tratamiento y quien decidía lo que un paciente necesita saber se decidía por los médicos basándose en la Prueba de Bolam, que especificaba que su actuación se consideraría correcta siempre que fuera apoyada por un organismo responsable de opinión médica.

A partir de la sentencia Montgomery de la Supreme Court de UK se establece que corresponde a los pacientes decidir si los riesgos del tratamiento y las opciones alternativas les son adecuadamente comunicados. Dicha sentencia implica nuevas normas de consentimiento informado, según expone Sánchez: el paciente es quien decide, y para ello hay que informarle numérica y gráficamente de los riesgos en cuestión para alcanzar su nivel de comprensión (nivel inmediatamente superior al nivel básico de la cognición, al que llamamos nivel de entendimiento – según Bloom)

¿Cómo debe ser el proceso de información?

Cabe detenerse en este punto puesto que aun suponiendo que el médico ponga buena court-02-downloadvoluntad en informar a pesar de ello el paciente no alcance a entender y conocer para tomar, no cualquier decisión, sino la mejor decisión en la concreta situación sanitaria en que se encuentre.

La normativa española en la Ley 41/2002 (de autonomía del paciente)  – art.8 y 10 y el Real Decreto 1090/2015, de 4 de diciembre, (ensayos clínicos) al referirse a la información sanitaria y consentimiento informado, dicen literalmente que debe informarse “de forma comprensible a fin de preservar el principio de autonomía.

Prosigue Sánchez aludiendo a la autonomía como la capacidad para formular elecciones independientes tras haber recibido la información, es dudoso que el paciente llegue a ser autónomo sin haber comprendido y aprehendido la información facilitada.

Los dominios del aprendizaje de Bloom muestran para el dominio cognitivo seis niveles independientes que “explican” los distintos grados de conexiones neuronales que se asocian con la capacidad de resolver problemas de complejidad ascendente en la práctica. Por ejemplo, un estudiante puede responder a las preguntas de un examen de farmacología en la Facultad de Medicina, garantizando que en el momento de contestar tiene cognición al nivel 1 básico de “entendimiento”, pero no haber alcanzado el nivel 2 de “comprensión” y aún menos nivel 3 de “aplicación”, es decir de “aplicar” el razonamiento práctico y actuar en entornos distintos y distantes a los del aula en la que aprendió. Para alcanzar el de “aplicación” el estudiante ha tenido que frontalizar y practicar en distintas situaciones, trabajándose la construcción de una compleja urdimbre de conexiones sinápticas en el hipocampo, que en el nivel de entendimiento sólo era una escueta trama en proyecto de ser, y que podrá ser en acto sólo si es pedagógicamente estimulada

¿Qué se entiende por riesgo sustancial?

Al preguntarse la Supreme Court “qué se considera riesgo sustancial”, ha sido tajante pues en lugar de un organismo responsable de opinión médica, la decisión recae en una “persona razonable en la posición del paciente siendo ello una crítica sancionadora al paternalismo médico en toda regla.

Y por eso señala Sánchez que la conclusión de un “razonamiento práctico” sólido y eficaz es la realización de una acción: Aquélla que resulta ser lo mejor que puede hacer un agente concreto en unas circunstancias determinadas. El razonamiento que conduce a la acción ha de comenzar con premisas sobre los bienes que están en juego en una situación concreta, así como los daños y riesgos que los amenazan.

Les cito una parte del razonamiento en una traducción realizada por Elsa Nuez Lamata – en su Trabajo de Fin de Grado de la Facultad de Traducción e Interpretación de Valladolid

“Lord Kerr y Lord Reed encuentran que, desde Sidaway, ha quedado claro que el paradigma de la relación entre el médico y el paciente implícito en los discursos en ese caso ha dejado de reflejar la realidad. Sería un error ver a los pacientes como personas desinformadas, incapaces de entender los asuntos médicos o completamente dependientes de la información de los médicos. Esto está reflejado en las recomendaciones del Colegio Médico General de Reino Unido. Los Tribunales también son cada vez más conscientes de los valores fundamentales como la autodeterminación. [74-80] Los cambios sociales y legales señalan hacia un acercamiento de la ley que trata a los pacientes, en la medida de lo posible, como adultos capaces de comprender que el éxito de los tratamientos médicos es incierto y que estos pueden implicar riesgos, de aceptar responsabilidades sobre los riesgos que puedan afectar a su vida y de vivir con las consecuencias de sus decisiones. Esto conlleva el deber de los médicos de tener el cuidado de asegurar que el paciente es consciente de los riesgos materiales intrínsecos en un tratamiento. Además, debido a que el alcance en el que un médico puede inclinarse para debatir los riesgos con los pacientes no está determinado por la enseñanza o la experiencia médica, es probable que la aplicación del test Bolam a esta cuestión resulte en la sanción de las diferencias en la práctica atribuibles no a divergencias en las corrientes del pensamiento en medicina, sino, simplemente a las actitudes divergentes entre los médicos en el grado de consideración hacia sus pacientes.”

Concluyendo la Sentencia Montgomery llega en un momento en que nos encontramos con pacientes informados y empoderados – en un post anterior lo tratamos. Hay un cambio de paradigma de la medicina importante y los profesionales sanitarios no somos ajenos a ello.

La formalidad documental del Consentimiento Informado, tal y como se realiza actualmente en la práctica asistencial traduce la debilidad de la Teoría del Consentimiento, pues no hemos sido capaces de mejorar el proceso de información por parte del médico responsable a fin de que el paciente acceda al Consentimiento Informado con una información de mayor calidad y cumpliendo un deber ético asistencial y no una mera obligación formal. Sin embargo – el no hacerlo nos resta calidad asistencial y además seguridad jurídica a los implicados (profesionales sanitarios, instituciones, pacientes, compañías de seguros y operadores jurídicos).

Bienvenida sea la Sentencia Montgomery, porque es un estímulo para mejorar y avanzar en la necesaria información y comunicación médico-paciente, dando al paciente instrumentos con los que ejercitar el Principio de Autonomía en toda su amplitud y siendo responsable de las decisiones adoptadas. Ello implica cambios en las instituciones puesto que el proceso de información necesariamente deberá diversificarse, no basculando este únicamente sobre el médico responsable y dando entrada a más profesionales de la salud, que puedan ponerse en la posición del paciente.

Imágenes https://www.supremecourt.uk/press-office.html


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¿Cómo solicitar la extracción de órganos de un donante vivo?

samaritan-1246021-639x852Recientemente ha entrado en vigor la esperada Ley 15/2015 de 2 de julio de jurisdicción voluntaria, para los legos en derecho es la normativa que rige los actos de derecho privado., son aquellos que atañen a la esfera personal y patrimonial de las personas.  Esta ley pretende ofrecer al ciudadano medios efectivos y ágiles que facilitan la obtención de determinados efectos jurídicos de una forma sencilla y respetando  los derechos e intereses  en juego. Entre  ellos aparece la extracción de órganos de donantes vivos que complementa a la prevista en la Ley 30/1979, de 27 de octubre, sobre extracción y trasplante de órganos, y que debemos conocer los operadores del ámbito de la medicina legal y el derecho sanitario Sigue leyendo