Diógenes y el ingreso psiquiátrico involuntario

El Síndrome de Diógenes constituye un fascinante objeto de estudio para los clínicos cuyas primeras descripciones en la literatura científica son recientes (1975). Se ha descrito fundamentalmente en ancianos, aunque existen algunos casos en la literatura en personas más jóvenes. Describe un patrón de conducta caracterizado fundamentalmente por un extremo abandono del autocuidado, tanto la higiene como la alimentación y la salud (viviendo en condiciones higiénicas insalubres), acumulación de basuras y objetos inservibles, autonegligencia, marcado aislamiento social y sin conciencia de enfermedad.

Hasta el momento la investigación en este campo es escasa, e incluso se ha llegado a cuestionar la validez de este diagnóstico, pues no está reconocido en los manuales diagnósticos internacionales. Se han descrito dos tipos de Síndrome de Diógenes según su comportamiento respecto a la acumulación de objetos: el tipo activo o recolector de objetos que acumula en su domicilio y el tipo pasivo que, pasivamente, se deja invadir por el acumulo de sus propias basuras.

En España, se calcula una prevalencia de 1,7/1000 de los ingresos en personas mayores de 65 años y una incidencia de unos 1200 nuevos ingresos/año. La mayor parte de los casos descritos se refieren a personas ancianas (el promedio 75 años).

Dicho trastorno requiere una intervención multidisciplinar, el principal problemas es la ausencia de conciencia de enfermedad y con ello el rechazo del paciente ante cualquier tipo de intervención dirigida a ayudarlo a salir de su entorno, y particularmente el ingreso involuntario en un centro psiquiátrico.  

Informar …difícil tarea ¡

El respeto al derecho a decidir del paciente es uno de los pilares en los que bascula el principio de autonomía del paciente y el modelo asistencial actual desde el Convenio de Oviedo de 1997.

Este derecho se ejerce a través del documento de consentimiento informado (DCI), que el paciente firma tras haber sido informado y así decidir libremente entre las alternativas clínicas disponibles. El contenido de la información a trasladar al paciente es – en general – decidido por las sociedades científicas, sin embargo estas dedican un esfuerzo muy débil a ello. Lo anterior resulta paradójico pues la conducta activa beneficiaría al paciente, al profesional sanitario y al sistema sanitario.        

10 tips sobre Consentimiento Informado

 

Se entiende por competencia profesional la capacidad de utilizar los conocimientos y aptitudes para resolver problemas que se presentan en el ejercicio de la práctica cotidiana y que ayudan a afrontar las diferentes situaciones de cada disciplina.

Debemos destacar la importancia que hoy día se otorga a las habilidades comunicativas, a los aspectos de inteligencia emocional del profesional sanitario y al respeto de los principios éticos.

La capacidad de relacionarse y comunicarse con el paciente tiene el mismo rango de importancia que cualquier otra dimensión competencial. La competencia relacional y comunicacional es susceptible de ser enseñada, aprendida y en otro post le dábamos 10 claves para mejorar en la entrevista que mantenemos con los pacientes. Sin embargo hoy vamos a dedicarnos al Consentimiento Informado, puesto que además de ser una habilidad comunicativa forma parte de una exigencia legal.

Consentimiento Informado

La legislación sanitaria exige que el hecho de informar por parte del profesional sanitario y el de consentir – por parte del paciente – queden reflejados objetivamente en la Historia Clínica y por escrito. Quedó consagrada con ello la expresión “consentimiento informado”, que significa otorgar el consentimiento a la actuación de un profesional sanitario, una vez que se ha recibido la información relevante, suficiente y necesaria sobre la misma, que permita al paciente decidir lo que considera más favorable para él. El Consentimiento Informado tiene dos partes: la información y el consentimiento, previstas en la Ley 41 /2002 de autonomía del paciente.  No vamos a extendernos en ello, pues excede este post.

Que el Consentimiento Informado forma parte de la lex artis, es una cuestión conocida. Sin embargo que el 75% de las reclamaciones sanitarias tiene su origen en la falta de información, es una cuestión que el profesional sanitario desconoce. Las deficiencias en torno al CI se pueden clasificar en: deficiencias o irregularidades en la información dada al paciente, la falta de CI o la cumplimentación defectuosa o irregular del CI.

Por ello desde la OMC han elaborado unos puntos básicos que el profesional sanitario debe conocer y manejar a fin de mejorar en las habilidades comunicativas a la vez que se intenta reducir la litigiosidad que de ello deriva.

10 claves

1.-Informar y ser informado son derechos y deberes fundamentales

Son derechos y deberes fundamentales tanto para el paciente como para el médico. Ambos son el eje de la relación médico-paciente y ello exige una relación personal previa para conocer las necesidades y circunstancias del paciente. El médico debe asumirlo no como un simple acto burocrático ni como una prueba documental que exige la ley.

 2.-La información y el CI son de enorme trascendencia legal, según la ley 41/2002

Informar y el CI forman parte de la “lex artis” médica, tal y como reconoce la normativa legal, deontológica y la reiterada jurisprudencia. Por ello, es una obligación inexcusable del médico y su ausencia o incorrección generará responsabilidad deontológica, administrativa y legal cuando exista daño.

3.-Modo de practicarlos

La información y el CI deben asumirse directamente por el médico que realiza o, en su caso, el que indica el acto asistencial y se realizarán con la debida antelación para que el paciente pueda reflexionar. No es correcto entregar al paciente un CI estándar para que lo firme sin más, con la única finalidad de cubrir el trámite administrativo, porque ni el médico cumple con el paciente, ni se defiende de posibles reclamaciones.

4.-Carácter y contenido de la información de un CI

En el CI “no debe faltar la naturaleza y finalidad de cada intervención, sus riesgos y consecuencias. Será suficiente, verdadera y leal y no deberá inducir a alarmas, ni esperanzas injustificadas”.

Se recomienda transmitir la información que sea adecuada para que se pueda tomar una decisión” y, se aconseja incluir que “si surgen complicaciones, el centro sanitario está preparado para responder ante ellas y el médico responsable nunca abandonará al paciente durante todo el proceso”.

5.-Respeto a negarse a recibir información. Casos de gravedad o mal pronóstico

El médico debe respetar también el “derecho del paciente a no ser informado” y si la información incluye datos de gravedad o mal pronóstico, el médico “deberá esforzarse en saber si es necesaria y, si lo fuera, deberá hacerlo con suma delicadeza” para evitar perjudicar al paciente.

6.-Forma del CI: verbal o escrito

Por norma general, el CI debe ser verbal, dejando siempre constancia en la historia clínica. Se deberá hacer por escrito cuando supongan un riesgo significativo para el paciente –intervención quirúrgica, procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasores-, siguiendo todo lo que marca la Ley.

7.-Límites o excepciones al CI

El CI puede obviarse en caso de riesgo para la salud pública o riesgo inmediato grave para la integridad física o psíquica de un enfermo del que no se pueda conseguir su autorización, aunque se debe consultar a sus familiares.

8.-Consentimiento por representación

Se solicitará al representante legal o familiares, cuando el paciente no sea capaz de tomar decisiones o si su estado físico o psíquico no le permite hacerse cargo de su situación; si tiene la capacidad modificada judicialmente (incapaces legales) o si es menor de edad y no es capaz intelectual ni emocionalmente de comprender el alcance del acto médico.

9.-Consentimiento en menores e incapaces

En estos casos, el médico siempre debe tratar de informarles y contar con su opinión dependiendo de sus posibilidades con el objeto de que puedan participar y decidir en su proceso asistencial. Hay que tener en cuenta la madurez del menor y, en casos de gravedad, decidirán los padres o tutores. En este punto, el decálogo recuerda al médico que es el “garante de los menores”, y deberá “solicitar auxilio judicial siempre que vea en peligro sus derechos” y que “está obligado a adoptar las medidas necesarias en salvaguarda de su vida o salud hasta que obtenga la resolución judicial correspondiente”.

10.- Conclusión

Cada caso clínico y cada paciente pueden plantear una situación distinta, por lo que el médico debe conocer la exigencia legal y aplicarla correctamente. Con criterio general, siempre prevalecerá la autonomía del paciente o lo que más y mejor favorezca sus intereses y, teniendo en cuenta de que cada paciente tiene sus peculiaridades, difícilmente su caso encajará en un CI estándar.

Espero que lo anterior les ayude a mejorar en la práctica asistencial, les incentive a vencer la inercia generada por el deber de información como parte integrante de la lex artis y que además lo hagan correctamente. Les dará mayor seguridad en su quehacer profesional diario y eso siempre es de agradecer¡

 

 

Ocultando datos en la HC

Supongan que un trabajador de un hospital ingresa por una neumonía  con características de ser atípica. Tras varios días de antibióticos, y dada la no mejoría del paciente  el internista se plantea que está ante un germen inusual, solicitando por ello una analítica de VIH y la identificación de P. carinii entre otros muchos. Se decidió borrar y eliminar la petición de este análisis, y el resultado de la citada analítica no llegaba y finalmente el paciente falleció. SE solicitó necropsia que demostró que era VIH y la neumonía fue por P. Carinii. Finalmente se supo de su condición de homosexual por contagio a una pareja que también era trabajador del hospital.

Esta historia sirve como introducción de lo que puede comportar la ocultación de datos en una HC. El Ministerio sostiene en su web la posibilidad de que los pacientes oculten algunos datos de su HC a otros profesionales sanitarios de los normalmente les atienden, si bien reconoce que no es un derecho explícitamente reconocido en la legislación sanitaria y de protección de datos.

HCE y datos clínicos

Lo anterior se plantea ante la de la HC electrónica, que permite la acumulación instantánea de los datos clínicos a diferencia de la HC en papel, en la que los episodios son cronológicos aislados y controlados. Ante ello el Ministerio de Sanidad –  otorga la posibilidad teórica al paciente que en uso del principio de autonomía oculte determinados datos en la HCE.

La propuesta del Ministerio no valora el potencial riesgo para la salud, el deterioro del principio de la confianza que rige la relación clínica ni la forma correcta de actuar de los profesionales, esto es, la acomodación a la lex artis, y tampoco tiene en cuenta que todos los profesionales sanitarios están obligados al secreto (castigado disciplinaria y deontológicamente, además de en el código penal).

Ante el ejemplo propuesto al inicio, es obvio que solo el acceso a la totalidad de los datos sanitarios puede evitar errores diagnósticos, incompatibilidades medicamentosas, repetición de pruebas, hacer frente a la existencia de alergias y, en definitiva, salvaguardar la salud. Por tanto, para la correcta asistencia sanitaria hay que reforzar siempre el principio de la confianza, mantener el principio de veracidad y facilitar la correcta actuación.

En este sentido es interesante establecer que no es posible construir una ética de la relación clínica basada exclusivamente en los derechos y los deberes, sin tener en cuenta otros deberes complementarios y correlativos al derecho a la protección de la salud que son ineludibles: investigación, evaluación, planificación, estadística, epidemiología, salud pública, etc., que no está en consonancia con la ocultación de datos por los pacientes.

Obligaciones del paciente

Los pacientes tienen el deber legal de facilitar los datos sobre su estado físico o sobre su salud de manera leal y verdadera así como el de colaborar en su obtención. Si se falta a tal obligación, se impide o dificulta el correcto ejercicio de la medicina con todas sus consecuencias. El principio de autonomía del paciente no se concibe como un principio absoluto en ningún caso. Sánchez – Caro hace en este artículo un estudio más pormenorizado de la cuestión.

La autonomía y la intimidad tienen que convivir e integrarse con otros valores: la protección de la salud, la vida y la integridad física y, además, con otro conjunto de valores como el correcto ejercicio del desarrollo de una profesión como la sanitaria, con un interés social de primer orden desde el momento en que los poderes públicos deben de garantizar la protección de la salud.

Responsabilidad por la ocultación de datos

En este sentido cabe preguntarse sobre quien oculta la información, puesto que ello nos ayudará a establecer el régimen de la responsabilidad de generarse en su caso.

Si quien oculta datos es el paciente, exime de cualquier responsabilidad que pudiera generarse en la atención sanitaria. Cuestión completamente distinta es cuando la información que se pretende ocultar es conocida y aceptada por el médico en el seno de la relación clínica, en cuyo momento, tanto desde el punto de vista ético como de la ley, surgen múltiples obligaciones que no pueden desatenderse: judiciales, investigadoras, evaluadoras, planificadoras, de lealtad, de veracidad, etc. No cabe, por tanto, establecer, una relación analógica para justificar con este argumento la ocultación de datos con la complicidad médica, pues al alterar el normal funcionamiento de la relación clínica destruye su basamento en la confianza y, por supuesto, se convierte él y la institución para la que trabaje en responsables de los daños que pudieran acontecer.

Por lo anterior, la ocultación de datos aún apareciendo como posibilidad en el decálogo de la HC, se da en un contexto que de producirse en uso de la autonomía del paciente hace recaer sobre éste toda responsabilidad que pueda generarse derivada de ello.

 

 

 

 

Anotaciones subjetivas en la HC

Recientemente recibí una consulta sobre anotaciones subjetivas e Historia Clínica (HC), realizada por un profesional sanitario, y sobre quien debía valorar si el paciente y titular de la HC podía acceder a ellos. Me llevó a estudiar y buscar bibliografía sobre la cuestión, y comparto con Uds. las conclusiones a que llega Sergio Gallego Riestra en un artículo que aclara bastante y que nos puede orientar. Les avanzo que es un tema controvertido al entrar en colisión la autonomía del paciente con la autonomía del profesional sanitario en la elaboración de la HC.

Principio de autonomía del paciente en relación con la HC

En un post anterior hablamos de la HC y su contenido, por lo que vamos a entrar directamente en el principio de autonomía que permite al paciente la toma de determinadas decisiones sobre su historial clínico. Es, precisamente este principio el que está dando lugar en la actualidad a numerosos debates. Se trata de una autonomía muy limitada ex ante, ya que no precisa de la autorización del paciente para la recogida y tratamiento de sus datos de salud tal como establece el artículo 8 de la Ley 15/1999 Orgánica de Protección de Datos (LOPD), cuando determina que las instituciones y los centros sanitarios públicos y privados y los profesionales correspondientes podrán proceder al tratamiento de los datos de carácter personal relativos a la salud de las personas que a ellos acudan o hayan de ser tratados en los mismos.

Sin embargo, hay dos derechos concretos donde la autonomía del paciente cobra especial relevancia. Son los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición y al derecho de disposición del paciente sobre sus datos de salud frente a los profesionales que le prestan asistencia. Este último está dando lugar a la aparición de posiciones partidarias de que el paciente pueda ocultar información y pedir la creación de módulos de acceso restringido. El ejercicio ilimitado por parte del paciente de estas facultades podría dar lugar a serios conflictos al impedir que otros titulares lleven a cabo su derecho de acceso a la historia para el desempeño de sus competencias. Sería el caso de los accesos legalmente previstos por razones de salud pública, inspección, evaluación, control de calidad o cumplimiento de obligaciones del centro.

Las anotaciones subjetivas en la HC

El artículo 18.3 de la Ley 41/2002 establece como límites del derecho de acceso del paciente a su propio historial clínico: el derecho de terceras personas a la confidencialidad de los datos que constan en ella recogidos en interés terapéutico del paciente y el derecho de los profesionales participantes en su elaboración a oponer al derecho de acceso la reserva de sus anotaciones subjetivas. El primero de los límites no plantea dudas.

Es frecuente que en una historia se incluyan anotaciones o datos relativos a terceras personas, diferentes del paciente, por ser una información trascendente que guarda relación con su estado de salud. En estos casos, esta información quedará fuera del alcance del derecho de acceso del paciente a su documentación clínica.

Sin embargo, el límite relativo a las anotaciones subjetivas suscita dos cuestiones:

-. qué se entiende por anotaciones subjetivas

-. quién puede ejercer el derecho de reserva en relación con ellas.

Las anotaciones subjetivas nacieron en origen a un supuesto derecho a la intimidad de los profesionales sanitarios respecto a las notas que obligatoriamente tienen que escribir en la historia. Suelen ser anotaciones incorporadas en muchas ocasiones de forma precipitada y con escasa información pero que tienen que ser registradas dada la singularidad del trabajo en equipo que caracteriza al ejercicio de la medicina y que impide el uso de registros privados a los que no tengan acceso otros profesionales.

Respecto al concepto de anotación subjetiva, adelantarles que no es pacífico. La Ley 41/2002 no las define, pero las menciona.

El RD 1093/2010, de 3 de septiembre, Anexo VIII, referido al “Conjunto de datos de la historia clínica resumida” en el apartado “Observaciones subjetivas del Profesional” enuncia : «La única justificación de este campo es recoger valoraciones del profesional siempre que sean de auténtico interés para el manejo de los problemas de salud por otro profesional. Solo deberán ser reseñadas aquellas anotaciones que sean encuadrables en alguno de los siguientes apartados:

         – Valoraciones sobre hipótesis diagnósticas no demostradas

         – Sospecha acerca de incumplimientos terapéuticos.

         – Sospecha de tratamientos no declarados.

         – Sospecha de hábitos no reconocidos.

         – Sospecha de haber sido víctima de malos tratos.

         – Comportamientos insólitos”

Por su parte la doctrina completa la cuestión, y destaca la de SÁNCHEZ CARO y ABELLÁN, que incluyen bajo la denominación de anotaciones subjetivas los “comentarios o impresiones personales que puede hacer el médico en un momento determinado, siempre que tengan trascendencia clínica, pues en otro caso no deberían incluirse en el historial”.

Además de la doctrina, algunos legisladores autonómicos han abordado la cuestión, si bien de modo contradictorio. Así Extremadura denomina anotaciones subjetivas “a las impresiones de los profesionales sanitarios que, en todo caso, carecen de trascendencia para el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud del paciente, sin que puedan tener la consideración de un diagnóstico”. En una postura totalmente contraria Galicia, Castilla-La Mancha y País Vasco consideran que se trata de valoraciones personales que tienen interés para la atención sanitaria del paciente y que pueden influir en el diagnóstico y futuro tratamiento médico una vez constatadas, coincidiendo además en que los profesionales sanitarios deberán abstenerse de incluir expresiones, comentarios o datos que no tengan relación con la asistencia o que carezcan de valor sanitario.

Como puede advertir las definiciones normativas y doctrinales discrepan en un punto fundamental: la trascendencia clínica o no de las anotaciones subjetivas.

Comparto la línea doctrinal que se inclina por exigir que la anotación subjetiva tenga trascendencia clínica. La inclusión en la historia de anotaciones subjetivas, como meros juicios de valor, solo tiene justificación si sirven para facilitar la asistencia del paciente. Así lo impone el propio tenor literal de la Ley 41/2002 cuando en el artículo 15 señala que la historia clínica deberá incorporar toda aquella “información que se considere trascendental para el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud del paciente”. Todo aquello que carezca de trascendencia para el conocimiento del estado de salud del enfermo no debería estar en la historia.

La cuestión relativa a quiénes pueden oponer el derecho de reserva de las anotaciones subjetivas frente al derecho de acceso a la historia por parte del paciente tampoco es pacífica.

Mientras hay una corriente que entiende que la revisión de las anotaciones subjetivas para su posible exclusión del derecho de acceso del paciente no debe dejarse al criterio de los propios facultativos que las crean, y esa valoración debe ser acometida por el centro sanitario. Frente a esta corriente, otros autores consideran que el propio tenor literal de la Ley obliga a entender que el derecho de reserva se configura como un “derecho de los profesionales que han participado en su elaboración” y no de los centros. Este criterio es también el de la Agencia Española de Protección de Datos. En su Resolución R/00633/2004 de 22 de noviembre de 2004 literalmente afirma: “A este respecto, cabe señalar que la posible denegación del acceso a las anotaciones subjetivas la tiene que realizar el facultativo, no la entidad que la custodia”

Con lo que como ven, el tema no es sencillo y es controvertido. Sin embargo personalmente comparto la orientación de la AEPD, creo que el profesional sanitario debe gozar de autonomía en la elaboración de la HC y por ende también en las anotaciones subjetivas.  El profesional debe valorar antes de hacer una anotación si esta es o no trascendente a los efectos clínicos, puesto que de lo contrario carecen de sentido a los efectos del uso de la HC.   Recuerden a Cayo Tito Verba volant scripta manent   ¡

Fuente: Sergio Gallego Riestra, Revista de la asociación de Juristas de la Salud  2016

SANCHEZ CARO, J., ABELLAN, F. Derechos y deberes de los pacientes. Ed. Comares, 2003, pág. 75  

Ley 3/2005, de 8 de julio, de información sanitaria y autonomía del paciente, de Extremadura.

Decreto 29/2009, de 5 de febrero, por el que se regula el uso y acceso a la historia clínica electrónica en Galicia, Decreto 24/2011, de 12 de abril, de la documentación sanitaria en Castilla- La Mancha y Decreto 38/2012, de 13 de marzo, sobre historia clínica y derechos y obligaciones de pacientes y profesionales de la salud en materia de documentación clínica, en el País Vasco

  CANTERO RIVAS R. El acceso de los pacientes y sus allegados a los datos personales contenidos en la historia clínica, en la obra Historia clínica electrónica, confidencialidad y protección de la información. Experiencias en gestión sanitaria. Escola Galega de Administración Sanitaria FEGAS, 2008, pág. 137 y ss.

 SAIZ RAMOS M., LARIOS RISCO D. El derecho de acceso a la historia clínica por el paciente: propuesta para la reserva de anotaciones subjetivas. Op. cit . pág. 39

¿Paciente digital?

Hablar de trasformación digital de las empresas tradicionales hace referencia a un proceso donde a los servicios habituales se añaden componentes digitales que modifican su naturaleza para dotarles de mejores prestaciones; en otras palabras, consiste en la hibridación de productos físicos + servicios virtuales, de la conexión de productos, servicios, cosas y personas de forma inteligente (movilidad, Internet de todas las cosas, la nube, conectividad, etcétera), que modifica la naturaleza de los productos,  los servicios y la interrelación entre empresa y cliente.

Contiene una dinámica interesante, puesto que el diálogo entre ambas partes (cliente-empresa) genera más datos y de modo más simple que cuando lo hacíamos con un bolígrafo y un papel¡

La Información insuficiente es indemnizable

Que al paciente hay que informarlo, es obvio y evidente. Que además de informarlo, este trámite – valga la redundancia no puede ser un acto de  puro trámite – si no que debe hacerse bien, es otra obviedad. Pero no debe serlo tanto cuando se acude a los propios tribunales para que se pronuncien sobre ello y estos estimen que la información verbal es insuficiente cuando los riesgos son previsibles

Morirse mal y cómo evitarlo

Ayer en La Vanguardia nos sorprendía el Dr. Trallero diciéndonos que morimos mal y que en realidad no nos preparamos para morir.  Un verdadero experto en enfermos terminales relata  cómo ayuda a los pacientes a morir en situaciones terminales. Este experto nos refiere que la medicina no acepta la muerte, y por ello morimos mal, mal y…… amargados. Deberíamos morir felices, integrar la muerte como parte de nuestra vida y vivirla bien, hasta el último segundo

El acceso inconsentido a la HC

La HC contiene datos altamente sensibles y por ello está sujeta a un doble marco regulatorio el sanitario (Ley 41/2002 de autonomía del paciente) y a la normativa de protección de datos personales (LOPD). En la historia clínica (HC) – se conjugan el derecho a la autonomía y derecho a la confidencialidad y a la intimidad – como derechos del paciente. La trascendencia de la información que contiene y la necesidad de compatibilizar los diferentes usos a que puede someterse obliga a elaborar un especial régimen de protección en torno a este complejo y preciado documento

Sedación en el final de la vida y consentimiento

Periódicamente se invoca la necesidad de una Ley de cuidados paliativos. El debate sobre la muerte médicamente asistida (MMA) es un debate social, profesional, legislativo y buscado por los medios. Hay una contraposición entre el valor de la libertad personal y el valor de la vida en si mismo considerado.

Atender el momento final de la vida implica inexorablemente la atención previa al deterioro anterior al momento final de la vida. Debemos gestionar lo sustantivo a fin de poder encajar lo marginal, nos lo explica Javier Júdez en este brillante artículo.

Los colectivos implicados en ello tienen opiniones controvertidas y mientras la judicatura aboga por un tratamiento legislativo regulador de la materia, la clase política sugiere la despenalización sin entrar en mayor regulación