Derecho y Salud no van siempre de la mano

El blog de Carmen Rodrigo de Larrucea


Deja un comentario

Anotaciones subjetivas en la HC

medico-saude-1Recientemente recibí una consulta sobre anotaciones subjetivas e Historia Clínica (HC), realizada por un profesional sanitario, y sobre quien debía valorar si el paciente y titular de la HC podía acceder a ellos. Me llevó a estudiar y buscar bibliografía sobre la cuestión, y comparto con Uds. las conclusiones a que llega Sergio Gallego Riestra en un artículo que aclara bastante y que nos puede orientar. Les avanzo que es un tema controvertido al entrar en colisión la autonomía del paciente con la autonomía del profesional sanitario en la elaboración de la HC.

Principio de autonomía del paciente en relación con la HC

En un post anterior hablamos de la HC y su contenido, por lo que vamos a entrar directamente en el principio de autonomía que permite al paciente la toma de determinadas decisiones sobre su historial clínico. Es, precisamente este principio el que está dando lugar en la actualidad a numerosos debates. Se trata de una autonomía muy limitada ex ante, ya que no precisa de la autorización del paciente para la recogida y tratamiento de sus datos de salud tal como establece el artículo 8 de la Ley 15/1999 Orgánica de Protección de Datos (LOPD), cuando determina que las instituciones y los centros sanitarios públicos y privados y los profesionales correspondientes podrán proceder al tratamiento de los datos de carácter personal relativos a la salud de las personas que a ellos acudan o hayan de ser tratados en los mismos.

Sin embargo, hay dos derechos concretos donde la autonomía del paciente cobra especial relevancia. Son los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición y al derecho de disposición del paciente sobre sus datos de salud frente a los profesionales que le prestan asistencia. Este último está dando lugar a la aparición de posiciones partidarias de que el paciente pueda ocultar información y pedir la creación de módulos de acceso restringido. El ejercicio ilimitado por parte del paciente de estas facultades podría dar lugar a serios conflictos al impedir que otros titulares lleven a cabo su derecho de acceso a la historia para el desempeño de sus competencias. Sería el caso de los accesos legalmente previstos por razones de salud pública, inspección, evaluación, control de calidad o cumplimiento de obligaciones del centro.

Las anotaciones subjetivas en la HC

El artículo 18.3 de la Ley 41/2002 establece como límites del derecho de acceso del paciente a su propio historial clínico: el derecho de terceras personas a la confidencialidad de los datos que constan en ella recogidos en interés terapéutico del paciente y el derecho de los profesionales participantes en su elaboración a oponer al derecho de acceso la reserva de sus anotaciones subjetivas. El primero de los límites no plantea dudas.

Es frecuente que en una historia se incluyan anotaciones o datos relativos a terceras personas, diferentes del paciente, por ser una información trascendente que guarda relación con su estado de salud. En estos casos, esta información quedará fuera del alcance del derecho de acceso del paciente a su documentación clínica.

Sin embargo, el límite relativo a las anotaciones subjetivas suscita dos cuestiones:

-. qué se entiende por anotaciones subjetivas

-. quién puede ejercer el derecho de reserva en relación con ellas.

Las anotaciones subjetivas nacieron en origen a un supuesto derecho a la intimidad de los profesionales sanitarios respecto a las notas que obligatoriamente tienen que escribir en la historia. Suelen ser anotaciones incorporadas en muchas ocasiones de forma precipitada y con escasa información pero que tienen que ser registradas dada la singularidad del trabajo en equipo que caracteriza al ejercicio de la medicina y que impide el uso de registros privados a los que no tengan acceso otros profesionales.

Respecto al concepto de anotación subjetiva, adelantarles que no es pacífico. La Ley 41/2002 no las define, pero las menciona.

El RD 1093/2010, de 3 de septiembre, Anexo VIII, referido al “Conjunto de datos de la historia clínica resumida” en el apartado “Observaciones subjetivas del Profesional” enuncia : “La única justificación de este campo es recoger valoraciones del profesional siempre que sean de auténtico interés para el manejo de los problemas de salud por otro profesional. Solo deberán ser reseñadas aquellas anotaciones que sean encuadrables en alguno de los siguientes apartados:

         – Valoraciones sobre hipótesis diagnósticas no demostradas

         – Sospecha acerca de incumplimientos terapéuticos.

         – Sospecha de tratamientos no declarados.

         – Sospecha de hábitos no reconocidos.

         – Sospecha de haber sido víctima de malos tratos.

         – Comportamientos insólitos”

Por su parte la doctrina completa la cuestión, y destaca la de SÁNCHEZ CARO y ABELLÁN, que incluyen bajo la denominación de anotaciones subjetivas los “comentarios o impresiones personales que puede hacer el médico en un momento determinado, siempre que tengan trascendencia clínica, pues en otro caso no deberían incluirse en el historial”.

Además de la doctrina, algunos legisladores autonómicos han abordado la cuestión, si bien de modo contradictorio. Así Extremadura denomina anotaciones subjetivas “a las impresiones de los profesionales sanitarios que, en todo caso, carecen de trascendencia para el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud del paciente, sin que puedan tener la consideración de un diagnóstico”. En una postura totalmente contraria Galicia, Castilla-La Mancha y País Vasco consideran que se trata de valoraciones personales que tienen interés para la atención sanitaria del paciente y que pueden influir en el diagnóstico y futuro tratamiento médico una vez constatadas, coincidiendo además en que los profesionales sanitarios deberán abstenerse de incluir expresiones, comentarios o datos que no tengan relación con la asistencia o que carezcan de valor sanitario.

Como puede advertir las definiciones normativas y doctrinales discrepan en un punto fundamental: la trascendencia clínica o no de las anotaciones subjetivas.

Comparto la línea doctrinal que se inclina por exigir que la anotación subjetiva tenga trascendencia clínica. La inclusión en la historia de anotaciones subjetivas, como meros juicios de valor, solo tiene justificación si sirven para facilitar la asistencia del paciente. Así lo impone el propio tenor literal de la Ley 41/2002 cuando en el artículo 15 señala que la historia clínica deberá incorporar toda aquella “información que se considere trascendental para el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud del paciente”. Todo aquello que carezca de trascendencia para el conocimiento del estado de salud del enfermo no debería estar en la historia.

La cuestión relativa a quiénes pueden oponer el derecho de reserva de las anotaciones subjetivas frente al derecho de acceso a la historia por parte del paciente tampoco es pacífica.

Mientras hay una corriente que entiende que la revisión de las anotaciones subjetivas para su posible exclusión del derecho de acceso del paciente no debe dejarse al criterio de los propios facultativos que las crean, y esa valoración debe ser acometida por el centro sanitario. Frente a esta corriente, otros autores consideran que el propio tenor literal de la Ley obliga a entender que el derecho de reserva se configura como un “derecho de los profesionales que han participado en su elaboración” y no de los centros. Este criterio es también el de la Agencia Española de Protección de Datos. En su Resolución R/00633/2004 de 22 de noviembre de 2004 literalmente afirma: “A este respecto, cabe señalar que la posible denegación del acceso a las anotaciones subjetivas la tiene que realizar el facultativo, no la entidad que la custodia

Con lo que como ven, el tema no es sencillo y es controvertido. Sin embargo personalmente comparto la orientación de la AEPD, creo que el profesional sanitario debe gozar de autonomía en la elaboración de la HC y por ende también en las anotaciones subjetivas.  El profesional debe valorar antes de hacer una anotación si esta es o no trascendente a los efectos clínicos, puesto que de lo contrario carecen de sentido a los efectos del uso de la HC.   Recuerden a Cayo Tito Verba volant scripta manent   ¡

Fuente: Sergio Gallego Riestra, Revista de la asociación de Juristas de la Salud  2016

SANCHEZ CARO, J., ABELLAN, F. Derechos y deberes de los pacientes. Ed. Comares, 2003, pág. 75

Ley 3/2005, de 8 de julio, de información sanitaria y autonomía del paciente, de Extremadura.

Decreto 29/2009, de 5 de febrero, por el que se regula el uso y acceso a la historia clínica electrónica en Galicia, Decreto 24/2011, de 12 de abril, de la documentación sanitaria en Castilla- La Mancha y Decreto 38/2012, de 13 de marzo, sobre historia clínica y derechos y obligaciones de pacientes y profesionales de la salud en materia de documentación clínica, en el País Vasco

CANTERO RIVAS R. El acceso de los pacientes y sus allegados a los datos personales contenidos en la historia clínica, en la obra Historia clínica electrónica, confidencialidad y protección de la información. Experiencias en gestión sanitaria. Escola Galega de Administración Sanitaria FEGAS, 2008, pág. 137 y ss.

 SAIZ RAMOS M., LARIOS RISCO D. El derecho de acceso a la historia clínica por el paciente: propuesta para la reserva de anotaciones subjetivas. Op. cit . pág. 39


Deja un comentario

¿Paciente digital?

05Hablar de trasformación digital de las empresas tradicionales hace referencia a un proceso donde a los servicios habituales se añaden componentes digitales que modifican su naturaleza para dotarles de mejores prestaciones; en otras palabras, consiste en la hibridación de productos físicos + servicios virtuales, de la conexión de productos, servicios, cosas y personas de forma inteligente (movilidad, Internet de todas las cosas, la nube, conectividad, etcétera), que modifica la naturaleza de los productos,  los servicios y la interrelación entre empresa y cliente.

Contiene una dinámica interesante, puesto que el diálogo entre ambas partes (cliente-empresa) genera más datos y de modo más simple que cuando lo hacíamos con un bolígrafo y un papel¡ Sigue leyendo


2 comentarios

La Información  insuficiente es indemnizable

10867-NMSMXA

Que al paciente hay que informarlo, es obvio y evidente. Que además de informarlo, este trámite – valga la redundancia no puede ser un acto de  puro trámite – si no que debe hacerse bien, es otra obviedad. Pero no debe serlo tanto cuando se acude a los propios tribunales para que se pronuncien sobre ello y estos estimen que la información verbal es insuficiente cuando los riesgos son previsibles Sigue leyendo


2 comentarios

Morirse mal y cómo evitarlo   

OBC04R0Ayer en La Vanguardia nos sorprendía el Dr. Trallero diciéndonos que morimos mal y que en realidad no nos preparamos para morir.  Un verdadero experto en enfermos terminales relata  cómo ayuda a los pacientes a morir en situaciones terminales. Este experto nos refiere que la medicina no acepta la muerte, y por ello morimos mal, mal y…… amargados. Deberíamos morir felices, integrar la muerte como parte de nuestra vida y vivirla bien, hasta el último segundo Sigue leyendo


2 comentarios

 El acceso inconsentido a la HC

mono-no-veLa HC contiene datos altamente sensibles y por ello está sujeta a un doble marco regulatorio el sanitario (Ley 41/2002 de autonomía del paciente) y a la normativa de protección de datos personales (LOPD). En la historia clínica (HC) – se conjugan el derecho a la autonomía y derecho a la confidencialidad y a la intimidad – como derechos del paciente. La trascendencia de la información que contiene y la necesidad de compatibilizar los diferentes usos a que puede someterse obliga a elaborar un especial régimen de protección en torno a este complejo y preciado documento Sigue leyendo


2 comentarios

Sedación en el final de la vida y consentimiento

OBBZXR0Periódicamente se invoca la necesidad de una Ley de cuidados paliativos. El debate sobre la muerte médicamente asistida (MMA) es un debate social, profesional, legislativo y buscado por los medios. Hay una contraposición entre el valor de la libertad personal y el valor de la vida en si mismo considerado.

Atender el momento final de la vida implica inexorablemente la atención previa al deterioro anterior al momento final de la vida. Debemos gestionar lo sustantivo a fin de poder encajar lo marginal, nos lo explica Javier Júdez en este brillante artículo.

Los colectivos implicados en ello tienen opiniones controvertidas y mientras la judicatura aboga por un tratamiento legislativo regulador de la materia, la clase política sugiere la despenalización sin entrar en mayor regulación Sigue leyendo


1 comentario

Cómo saltarse la ley y además sin enterarse ¡

La obligatoriedad de mantener y proteger el secreto de cualquier inimagesformación sobre nuestros pacientes es uno de los principios éticos que los profesionales sanitarios interiorizan con más rapidez y sin embargo se vulneran con mayor facilidad sin tener consciencia de ello en la era digital.

La confidencialidad de la información clínica es uno de los pilares de la relación médico paciente; por ello el paciente revela a su médico, información clínica en la convicción de que ello servirá para su curación y cuidado. En otro post introducíamos unido al secreto médico, el derecho a la intimidad del paciente como obligación de contenido humanístico que el profesional sanitario debe preservar Sigue leyendo


Deja un comentario

La explotación de los datos de salud y el Big Data

thumbnail_fotolia_126286934_subscription_monthly_mEs inherente a la semana del MWC2017 hablar de la MHealth y el Big Data puesto que estamos llegando a la “uberización” de la medicina. Debemos ser conscientes, vencer la inercia digital e inevitablemente adaptarnos a ello.

Pero inexorablemente debemos atajar los dilemas ético-sanitarios que ello genera, de lo contrario perdemos, de una parte el derecho a la intimidad, algo por lo que llevamos luchando desde hace siglos, la violación del secreto médico – obligación legal cuya vulneración acarrea graves responsabilidades profesionales,  y además,  evitar el uso ilícito de nuestros datos por entidades privadas con fines poco gratificantes….¡¡.

Les voy a intentar hacer un flash sobre cómo de estos polvos vienen estos lodos y cómo hemos llegado hasta aquí. Sigue leyendo


3 comentarios

¿ Cuando el paciente viene acompañado a la visita puedo informar libremente?   

¿Cuando pasamos visita preguntamos al paciente si quiere que quien le acompaña permanezca durante el transcurso de esta?  ¿Le preguntamos quien le acompaña ? Y si le acompaña el enlace sindical a una visita de la mutua?    

Doctor with stethoscope in the handsDisculpen que inicie el post con tantas preguntas, pero llevo varios días aclarando la cuestión a varios colegas ¡¡ La información contenida en la HC es valíosísima en todos los terrenos y es además material altamente sensible, por ello su regulación excede a la Ley 41/2002, de autonomía del paciente pasa por la Ley  15/99 Orgánica de Protección de Datos y llega incluso al RD 1720/07 entre otros. Sobre la propiedad de la información contenida en la HC, mucho se ha escrito pero tras la difusa regulación de la derogada LGS 86 hasta la Ley 41/2002,l si algo está claro es que el titular de la información contenida en la HC es el paciente. Por tanto será el el único que puede determinar quién puede o no acceder a esa información Sigue leyendo


Deja un comentario

La ignoracia causa el miedo [1]

el-grito

Permítanme que inicie este post citando a Séneca, pues lo que quiero transmitir en esencia es que gran parte de la inercia ante el cambio es por miedo, no por la dificultad en implementarlo. Desde hace tiempo – finales del siglo XX – la demanda más reiterada del paciente sigue siendo la información sobre su salud y el acceso fácil y ágil a ésta.  Sin embargo a fecha actual poco se hace en este sentido y confirmamos lo anterior aportando datos concretos. Sigue leyendo