Derecho y Salud no van siempre de la mano

El blog de Carmen Rodrigo de Larrucea

Diógenes y el ingreso psiquiátrico involuntario

Deja un comentario

images (1)

El Síndrome de Diógenes constituye un fascinante objeto de estudio para los clínicos cuyas primeras descripciones en la literatura científica son recientes (1975). Se ha descrito fundamentalmente en ancianos, aunque existen algunos casos en la literatura en personas más jóvenes. Describe un patrón de conducta caracterizado fundamentalmente por un extremo abandono del autocuidado, tanto la higiene como la alimentación y la salud (viviendo en condiciones higiénicas insalubres), acumulación de basuras y objetos inservibles, autonegligencia, marcado aislamiento social y sin conciencia de enfermedad.

Hasta el momento la investigación en este campo es escasa, e incluso se ha llegado a cuestionar la validez de este diagnóstico, pues no está reconocido en los manuales diagnósticos internacionales. Se han descrito dos tipos de Síndrome de Diógenes según su comportamiento respecto a la acumulación de objetos: el tipo activo o recolector de objetos que acumula en su domicilio y el tipo pasivo que, pasivamente, se deja invadir por el acumulo de sus propias basuras.

En España, se calcula una prevalencia de 1,7/1000 de los ingresos en personas mayores de 65 años y una incidencia de unos 1200 nuevos ingresos/año. La mayor parte de los casos descritos se refieren a personas ancianas (el promedio 75 años).

Dicho trastorno requiere una intervención multidisciplinar, el principal problemas es la ausencia de conciencia de enfermedad y con ello el rechazo del paciente ante cualquier tipo de intervención dirigida a ayudarlo a salir de su entorno, y particularmente el ingreso involuntario en un centro psiquiátrico.  

Normativa de ingreso involuntario y el art. 763 de la LEC

Sobre la base de la actual legislación y teniendo en cuenta el consentimiento del paciente, se consideran 2 tipos de internamientos psiquiátricos: a) voluntarios o consentidos, y b) involuntarios. La Ley 1/2000 de Enjuiciamiento Civil, en su art. 763, contempla las garantías legales de los internamientos involuntarios.

El internamiento psiquiátrico involuntario de un enfermo mental se considera una medida terapéutica excepcional, que se realiza por indicación médica en beneficio del paciente. Implica una pérdida de libertad personal motivo por el que requiere un control judicial.

La protección de los derechos recogidos en la Constitución Española (art. 17, art. 43, art. 24, art. 53.2, art. 17.4) y en los tratados internacionales suscritos por España hizo necesaria la reforma del Código Civil (CC) de 1931 por la Ley 13/1983 de 24 de octubre. En su artículo 211 se establecía, por primera vez, la obligación de un control judicial de los internamientos de los enfermos mentales, que hasta entonces había sido esencialmente administrativo, y evitar así la posibilidad de abusos.

La vigente Ley 1/2000 de Enjuiciamiento Civil (LEC) en su art. 763 contempla las garantías legales de los internamientos involuntarios, y que les transcribo

Art. 763. Internamiento no voluntario por razón de trastorno psíquico. 1 el internamiento, por razón de trastorno psíquico, de una persona que no esté en condiciones de decidirlo por sí, aunque esté sometida a patria potestad o tutela, requerirá autorización judicial, que será recabada del tribunal del lugar donde resida la persona afectada por el internamiento. 2.- La autorización será previa a dicho internamiento salvo que razones de urgencia hicieren necesaria la inmediata adopción de la medida. En este caso, el responsable del centro en que se hubiere producido el internamiento deberá dar cuenta de éste al tribunal competente lo antes posible y, en todo caso, dentro del plazo de 24h, a los efectos de que se proceda a la preceptiva ratificación de dicha medida, que deberá efectuarse en el plazo máximo de 72h desde que el internamiento llegue a conocimiento del tribunal…”.

Aunque el texto del artículo parece claro y concreto, la realidad no es tal y por tanto el perito médico debe enfrentarse a consideraciones médico legales de rango práctico que deben establecerse con mayor precisión.

La STC 141/2012

Dicha sentencia revisó – ante una paradójica situación – y concretó los plazos, los requisitos y la defensa del paciente con una óptica garantista ante el supuesto de hecho del internamiento.

La finalidad terapéutica del ingreso involuntario requiere la constancia de que nos encontramos ante un sujeto que padece un “trastorno psíquico” (STC 141/2012, FJ 4). Antes era más común utilizar el término “enfermedad mental“; en la actualidad se ha extendido el empleo del término “trastorno mental o psíquico“. Este último es el término que ha prevalecido, siendo el recogido por nuestra legislación (art. 763.1 LEC 2000.

La STC 141/2012 afirma: “El significado de lo que ha de entenderse por trastorno psíquico, transitorio o permanente, en línea con lo dispuesto en instrumentos internacionales, remite a los conocimientos propios de la ciencia médica; sin que en ningún caso puedan considerarse como expresión de trastorno o enfermedad mental la discrepancia del afectado con los valores sociales, culturales, políticos o religiosos imperantes en la comunidad“.

Para llegar a determinar que la persona padece una enfermedad mental, debe hacerse con arreglo a normas médicas aceptadas internacionalmente; o lo que es lo mismo “protocolos” para ello debemos acudir a las clasificaciones internacionales (ICD-10 y DSM.IV-TR).

La STC 141/2012 enuncia que no puede considerarse “enfermedad mental” cualquier discrepancia ideológica o de creencias, ni “los conflictos familiares o profesionales” ni “el hecho de que un paciente tenga un historial de tratamientos o de hospitalización” son factores suficientes para determinar la existencia de trastorno psíquico”.

La evaluación de la pertinencia del ingreso corresponde a “profesionales” con adecuada cualificación y formación

Debe distinguirse: a) el profesional externo a la institución hospitalaria que prescribe el ingreso (Médico de Atención Primaria o Especialista en Psiquiatría, Trabajador Social, Psicólogo) b) el responsable del Centro (Director Gerente o quien ostente su representación), el cual está obligado a realizar la preceptiva comunicación al órgano judicial (art. 763.1 LEC); c) el facultativo que materializa dicho ingreso, el cual parece natural que sea un especialista en Psiquiatría (la necesidad de evaluar no sólo el estado psíquico, sino incluso el físico -por ejemplo para descartar la existencia de estados confusionales derivados de un traumatismo-, así lo aconseja y d) el que emite el dictamen facultativo (art. 763.3 LEC).

Como criterios de ingreso cabe citar los siguientes:

  • a) Entidad clínica del trastorno. que la “enfermedad mental sea grave“. La STC 141/2012, recogiendo la jurisprudencia del TEDH, igualmente afirma que tal trastorno ha de revestir un carácter o amplitud que legitime el internamiento.
  • b) Carencia de autonomía. El enfermo debe tener una “capacidad de juicio afectada“. No basta un criterio biológico o psiquiátrico puro para aceptar el internamiento, sino que -además de lo anterior- debe valorarse que dicho trastorno origine efectos y consecuencias que justifiquen el internamiento. El art. 763.1 LEC habla del ingreso de quien “no esté en condiciones de decidirlo por sí“. El art. 9 Ley 41/2002 de autonomía del paciente contiene varias referencias a la ausencia de autonomía:

1) En el caso de riesgo inmediato grave para la integridad física o psíquica del enfermo, cuando no sea posible conseguir su autorización, no es preciso que concurra consentimiento alguno -aunque, si las circunstancias lo permiten, ha de consultarse a los familiares o personas vinculadas de hecho al paciente- (art. 9.2.b) LAP); 2) En el caso de los mayores de edad -dejo para mejor ocasión el supuesto de los menores de edad, art. 9.3.c) LAP-, se contempla el mecanismo de consentimiento por representación.

El consentimiento por sustitución tiene lugar: a) “cuando el paciente no sea capaz de tomar decisiones, a criterio del médico responsable de su asistencia, o su estado físico o psíquico no le permita hacerse cargo de su situación” (art. 9.3.a) LAP), en cuyo supuesto “si el paciente carece de representante legal, el consentimiento lo prestarán las personas vinculadas a él por razones familiares o de hecho” y b) “cuando el paciente esté incapacitado legalmente” (art. 9.3.b) LAP), lo que erróneamente pudiera inducir a una presunción de falta de autonomía, que no es compatible con el art. 760.1 LEC que establece que “la sentencia que declare la incapacitación determinará la extensión y los límites de ésta” (art. 760.1 LEC).

Habrá que estar pues al contenido de dicha sentencia de incapacitación, pues ésta puede referirse solo al ámbito patrimonial y no a la autodeterminación en el ámbito sanitario.

  • c) La situación clínica ha de comportar un riesgo para el propio paciente o para terceros. Se habla de “riesgo grave de daño inmediato o inminente para esa persona o para terceros

Apelar a la existencia de un riesgo para terceros para justificar el internamiento, ciertamente puede suponer una discriminación, ya que en el caso de una persona con conductas violentas o agresivas -no delictuales- pero que no padece trastorno psíquico no se aplica una medida privativa de libertad. Es necesario pues un “plus” para justificar el ingreso de pacientes con trastornos psíquicos que constituyen un riesgo para terceros. Ese “plus” es el beneficio del afectado. No cabe el internamiento con el solo fin de apartar a una persona de la sociedad (con meros fines preventivos o de mera custodia o vigilancia, es preciso que -además- el internamiento -a través de la intervención terapéutica – redunde en beneficio del afectado)

Otros autores abogan por contemplar otro criterio de ingreso: “el riesgo de sufrir un sustancial deterioro físico o mental“. Se considera que tal riesgo existe cuando el sujeto es sustancialmente incapaz para proveerse de sus necesidades básicas, tales como alimentación, vestido, alojamiento, salud o seguridad, debido a un deterioro de la capacidad preexistente para autogobernarse.

La existencia del trastorno ha de documentarse, como toda intervención clínica (art. 2.6 LAP). Por tanto ha de emitirse un “informe médico que acredite el trastorno psíquico justificante del internamiento inmediato“, lo que “se condiciona al hecho de que consten acreditadas en ese momento y tras su reconocimiento, la necesidad y proporcionalidad de la medida” (STC 141/2012, FJ 5.a).

Esta STC 141/2012 supuso una revisión extensa, intensa y pionera en cuanto a motivación de la misma y derechos procesales del paciente, y que Barrios Flores analiza en este artículo con mayor precisión al entrar en detalles esenciales como son la acreditación de la situación de urgencia, la necesidad de la medida, la fase extrajudicial y judicial, el perito en este proceso, pues sobre él recae una parte esencial del ramo probatorio que además se desarrolla en el imperativo plazo de 72 horas, por ello es citada por el propio TC en otras sentencias más recientes que versan sobre idéntica cuestión.

 

Imagen wikipedia
Anuncios

Responder

Introduce tus datos o haz clic en un icono para iniciar sesión:

Logo de WordPress.com

Estás comentando usando tu cuenta de WordPress.com. Cerrar sesión /  Cambiar )

Google+ photo

Estás comentando usando tu cuenta de Google+. Cerrar sesión /  Cambiar )

Imagen de Twitter

Estás comentando usando tu cuenta de Twitter. Cerrar sesión /  Cambiar )

Foto de Facebook

Estás comentando usando tu cuenta de Facebook. Cerrar sesión /  Cambiar )

w

Conectando a %s