Derecho y Salud no van siempre de la mano

El blog de Carmen Rodrigo de Larrucea

¿Quién debe cumplimentar la historia clínica ?

Deja un comentario

Dental tools and equipment.Los defectos en la cumplimentación de la historia clínica (HC) impone la responsabilidad al centro sanitario y a los profesionales que intervengan directamente sobre el paciente. La HC es una prueba pre constituida, porque se configura y redacta con carácter previo al procedimiento que se inicia posteriormente ante los tribuales. La HC servirá para dar conocimiento al juez de que ocurrió durante la asistencia sanitaria con carácter diferido y/o posterior a estos. Ellos debe ser tenido en consideración, puesto que la responsabilidad de cumplimentar la HC es de los profesionales que intervengan en ella además del centro asistencial.

En su momento y en otro post hablamos de las cualidades que debe reunir la HC y su contenido mínimo  – previsto en el art. 15 art. 15 de la LAP –  y además que debía reflejar aquellas cuestiones que fueran trascendentes para el veraz conocimiento de la situación real del paciente.  Sobre la VERACIDAD de los datos sanitarios de salud contenidos en la HC y su repercusión, también hablamos en otros post, el que advertíamos que la HC no incorpora el 100% de la información, ni es un relato fotográfico de la cadena asistencial, pero debe incluir la información que considere ACTUAL Y TRASCENDENTE

Hoy quiero incidir sobre quien recae la responsabilidad de anotar los datos en la HC. En la normativa actual esto viene recogido en la Ley 41/2002 – LAP – que nos indica que será responsabilidad del profesional que intervenga de modo directo. La LAP viene completada por el Real Decreto 1093/2010, de 3 de septiembre, por el que se aprueba el conjunto mínimo de datos de los informes clínicos en el Sistema Nacional de Saluden que también tiene la categoría de norma básica  del Estado.

En lo no previsto en la LAP , debemos acudir a la Ley 44/2003, de 21 de noviembre, de ordenación de las profesiones sanitarias que incide  en que la HC debe ser cumplimentada por las actividades que individualizadamente realice cada profesional.

Para muestra un botón la Sentencia de la Sala 3ª del TRIBUNAL SUPREMO de 13 de mayo  de 2009 (EDJ 2009/92457), FJ 4º y 5º:

Para el examen de las normas básicas estatales debemos partir del art. 15.2 de la Ley 41/2002 de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica.

El citado precepto determina cuál ha de ser el “contenido mínimo” de la historia clínica de cada paciente especificando que determinados datos sólo serán exigibles en su cumplimentación cuando se trate de procesos de hospitalización o así se disponga, mientras su apartado tercero estatuye que su cumplimentación será responsabilidad de los profesionales que intervengan en la asistencia directa al paciente.

En paralelo el art. 7 recoge el carácter confidencial de los datos referentes a la salud. Tal previsión implica una redundancia respecto a su establecimiento como datos especialmente protegidos en el art. 7 de la LO 15/1999, de 13 de diciembre de 1999, regulando la Protección de Datos de Carácter Personal con especial referencia a los datos relativos a la salud. (…)

La citada disposición legal de naturaleza orgánica es la que establece las medidas técnicas de seguridad para garantizar la antedicha confidencialidad, como recuerda el art. 17. 6 de la Ley 41/2002 al referirse a la conservación de los ficheros. (…)

 QUINTO.- Para acabar de despejar el marco normativo estatal ha de tomarse en cuenta la Ley 44/2003, de 21 de noviembre, de ordenación de las profesiones sanitarias, aprobada de acuerdo con las competencias exclusivas que asigna al Estado el art. 149.1.1ª y 16ª de la Constitución cuyos preceptos son bases de la Sanidad, a salvo de las reducidas excepciones enumeradas en los apartados 2,3 y 4 de su Disposición Final.

La citada Ley 44/2003 en su art. 4 º fija los principios generales de las profesiones sanitarias delimitando en su apartado 7 el ejercicio de las mismas para luego en el inciso a) referirse a la historia clínica. Expresa que “Existirá formalización escrita de su trabajo reflejada en una historia clínica que deberá ser común para cada centro y única para cada paciente atendido en él.

La historia clínica tenderá a ser soportada en medios electrónicos y a ser compartida entre profesionales, centros y niveles asistenciales”.

Previamente en su art. 2 ha enumerado las profesiones sanitarias tituladas, agrupándolas en dos niveles: Licenciado y Diplomado, mientras el art. 3 se refiere a los profesionales del área sanitaria de formación profesional incluyendo tanto los de grado superior como de grado medio.

Por tanto, es la antedicha norma estatal, la que fija las atribuciones de los distintos profesionales sanitarios que ejercen su actividad hospitalaria o de atención primaria a que se refiere el art. 1 de la Ley 41/2002 así como el art. 23.  En consecuencia, habrá que atender a la Ley 44/2003 para crear, es decir confeccionar o iniciar la apertura de la historia clínica de cada paciente y mantenerla cumplimentada conforme a la actividad que individualizadamente realicen en su actividad asistencial tanto el personal médico como el incluido en las distintas unidades de enfermería.”

Y en este sentido la citada sentencia enlaza su FJ VII con el Decreto 101/2005 que completa aquellas cuestiones cuyo contenido no definió la Ley 41 /2002 de autonomía del paciente – ley básica estatal – siendo que lo anterior ocurrió en Castilla La Mancha

Nos encontramos frente a conceptos cuyo contenido no definió la Ley 41/2002.

Si hallamos que el Decreto 101/2005 al regular pormenorizadamente el contenido de la historia clínica en atención especializada, art. 10.2.a) procede a desgranar de forma meticulosa y detallada el contenido de los documentos que comprenden la antedicha historia clínica.

Por tal razón conocemos que la hoja clínico-estadística en atención especializada recoge los datos resumen del episodio de ingreso del paciente. Por ello debe entenderse que el contenido del apartado cuarto del art. 9:

  • En la hoja de evolución quedarán registrados cronológicamente todas las consultas y los datos relativos a la salud y a las necesidades de salud del paciente o usuario.Deberá incluir el motivo de la consulta y, en su caso, las exploraciones, los resultados de pruebas y técnicas diagnósticas y complementarias, las apreciaciones diagnósticas de los distintos profesionales que intervienen, los tratamientos, los planes de cuidados de enfermería y las actividades preventivas y de educación para la salud.
  • La hoja de evolución deberá ser cumplimentada por el personal sanitario.”

 

Cuando tratamos sobre el contenido de la Historia clínica hay que buscar su fundamentación en los principios y derechos establecidos en la LO 15/99 PD y especialmente en la exigencia que deriva del respeto en la calidad de los datos (art.4) que liga de modo directo con la finalidad para la que han sido obtenidos o recabados. El respeto al principio de calidad obliga a que los datos sean adecuados, pertinentes y no excesivos en relación a la finalidad asistencial para la que han sido obtenidos y ello implica la norma de veracidad y exactitud exigida en el art. 15 de la Ley 41/2002 de autonomía del paciente.

La creciente judicialización de las actuaciones sanitarias han convertido a la historia clínica y a la documentación médico asistencial en la fuente de prueba principal en el proceso, adquiriendo por ello un papel protagónico esencial y definitivo en los procesos de responsabilidad médica.

Sirvan las anteriores notas y reflexiones sobre un documento de gran complejidad, como es la historia clínica cuya regulación extralimita la normativa sanitaria, pues dada la naturaleza y sensibilidad de los datos sanitarios incide plenamente la normativa sobre la Protección de Datos de Carácter Personal y disposiciones reglamentarias, en especial sobre el Reglamento General de Protección de Datos que entra en vigor hoy mismo  25 de mayo del 2018.

 

 

Imagen Freepik jannonn028
Anuncios

Responder

Introduce tus datos o haz clic en un icono para iniciar sesión:

Logo de WordPress.com

Estás comentando usando tu cuenta de WordPress.com. Cerrar sesión /  Cambiar )

Google+ photo

Estás comentando usando tu cuenta de Google+. Cerrar sesión /  Cambiar )

Imagen de Twitter

Estás comentando usando tu cuenta de Twitter. Cerrar sesión /  Cambiar )

Foto de Facebook

Estás comentando usando tu cuenta de Facebook. Cerrar sesión /  Cambiar )

w

Conectando a %s