Periódicamente se invoca la necesidad de una Ley de cuidados paliativos. El debate sobre la muerte médicamente asistida (MMA) es un debate social, profesional, legislativo y buscado por los medios. Hay una contraposición entre el valor de la libertad personal y el valor de la vida en si mismo considerado.
Atender el momento final de la vida implica inexorablemente la atención previa al deterioro anterior al momento final de la vida. Debemos gestionar lo sustantivo a fin de poder encajar lo marginal, nos lo explica Javier Júdez en este brillante artículo.
Los colectivos implicados en ello tienen opiniones controvertidas y mientras la judicatura aboga por un tratamiento legislativo regulador de la materia, la clase política sugiere la despenalización sin entrar en mayor regulación
En el ámbito del derecho europeo comparado Holanda, Bélgica y Suiza aceptan la eutanasia activa (EA) en determinadas situaciones. En Holanda, la EA requiere sufrimiento insoportable, solicitud reiterada por parte del paciente de poner fin a la situación y la obligación del facultativo de controlar la muerte del paciente y redactar un informe. Cualquier debate suscitado en el seno de la UE es rechazado “ab initio” al ser competencia exclusiva de los países individualmente considerados.
Este post tiene como fin aclarar conceptos legales para poder aplicarlos en nuestro día a día sanitario,. La ley española no establece una regulación específica de la eutanasia, tratándola y sancionándola únicamente desde el derecho penal entre las conductas de instigación y cooperación en el suicidio ajeno en el art.143.4 CP
Médico legalmente en España
En España hablamos de eutanasia activa directa o indirecta. La diferencia entre ambas está en que en el caso de la eutanasia activa directa el profesional de la medicina lleva a cabo una conducta medica contraria a la lex artis, produciendo la muerte de modo activo y contrayendo con ello responsabilidad penal.
La eutanasia activa indirecta, es aquella conducta no contraria a la lex artis en que previo consentimiento expreso – mediante DVA – se administra al paciente medidas de sedación y de mitigación del dolor ante una situación insufrible e insoportable a fin de gestionar una agonía confortable y sin padecimiento.
La hemeroteca nos muestra casos recientes como el del Dr. Montes en Hospital de Leganés o el del Dr. Hourmman, – en Mora D’Ebre o el reciente de Andrea en Asturias.
El hecho de no llevar a cabo tratamiento alguno ante una situación de sufrimiento insostenible, pudiera conllevar responsabilidad profesional por omisión del deber de cuidado. Ello significa que ante un paciente agónico – de una parte- se procede a una sedación terminal a fin de acompañarlo a un final de la vida confortable y de otra parte ya no se utilizan medidas terapéuticas activas encaminadas a curar su afección principal.
Legalidad de las sedaciones y consentimiento informado
El caso Leganés originó un debate sobre:
- Legalidad y la práctica de las sedaciones
- Quién debe prestar el CI y cómo debe prestarse.
En medicina, por “sedación” se entiende la administración de fármacos adecuados que, aunque disminuye el nivel de consciencia del enfermo, consigue controlar el dolor o el estrés. La sedación se utiliza también en cuidados paliativos, especialidad que trata de controlar los síntomas que influyen en el bienestar del enfermo en la fase última de su vida debido a una enfermedad avanzada o terminal. [1]
Podemos distinguir dos clases de sedaciones:
– la paliativa, en la que se administran fármacos para reducir la conciencia y aliviar;
– la terminal, en la que tal alivio también se deriva de una disminución de la consciencia, si bien tal disminución es irreversible. Por este motivo esta sedación se reserva a pacientes cuya muerte se prevé muy próxima y cuando no existe otra forma de aliviar su sufrimiento físico y/o psicológico.
La sedación, incluso la terminal, ha sido reconocida como un tratamiento útil y aprobada por la comunidad científica, siempre que las circunstancias lo requieran y se haya obtenido el consentimiento informado. [2] Constituye en tales supuestos, parte de la lex artis.
El cómo debe entenderse “que las circunstancias lo requieran” no deja de ser problemático. Para concretarlas se suele acudir a la distinción de diversos tipos de pacientes, todos ellos afectados de una enfermedad terminal y con graves dolores:
- Pacientes cuya muerte parece inminente;
- Pacientes cuya muerte parece algo más diferida;
- Pacientes cuya muerte no parece inminente.
El primer y el último caso parecen ser más fáciles y la comunidad científica está de acuerdo en el trato que merecen: mientras que en el primero se puede practicar la sedación terminal, no sucede lo mismo en el tercero, en el que se puede aplicar una sedación paliativa. El caso más problemático es el segundo, donde para decidir a favor de una sedación terminal o una paliativa habrá que atender a las características de la enfermedad, a los padecimientos del enfermo y a su esperanza y calidad de vida.
Por tanto, la ejecución correcta de la sedación requiere un estudio individual del paciente. Es por ello que no se pueden dar apriorísticamente formulaciones sobre qué tipo de sedación practicar o qué sustancia y qué dosis suministrar sino que cada supuesto merece un trato individualizado. [3]
Los centros cuentan con protocolos o guías de actuación para la sedación, pero hay una gran variabilidad de los efectos que este tipo de medicamentos producen en los pacientes. Por ello se requiere un análisis individualizado y una decisión personalizada sobre cada paciente, la SECPAL nos propone aquí un algoritmo interesante. Alejarse de estas normas de cuidado nos sitúa en una zona arriesgada .
Finalmente, otro argumento a favor de la validez legal de la sedación terminal es el respeto a la dignidad personal que merece el paciente, incluso el terminal, así como evitar el ensañamiento terapéutico [4]
Consentimiento Informado
Admitida la legalidad de la sedación como tratamiento médico, el fiel recae sobre el consentimiento. La Ley 41/2002 distingue varios supuestos y en cada uno atribuye la capacidad decisoria a diferentes personas.
– Consentimiento prestado por el paciente, bien sea de forma coetánea a la propuesta del médico, bien sea de forma avanzada mediante un documento de instrucciones previas (DVA). La prestación del CI requiere que el paciente se encuentre consciente y que conserve sus capacidades cognoscitiva y volitiva íntegras, de tal forma que su manifestación sea la expresión unívoca de su autonomía. En ocasiones nos encontramos con un DVA que prevé la sedación ante una situación terminal. El DVA, como manifestación de la autonomía del paciente, debe ser respetado (en la medida que contenga previsiones legales)[5].
– Puede ser prestado por un representante del paciente. Este representante puede haber sido nombrado por el propio paciente o puede existir por efecto de la representación legal. El paciente puede nombrar un representante mediante el DVA o bien mediante un poder notarial.
– Si el paciente no se encuentra consciente, o – a juicio médico – no dispone de capacidad para prestar el consentimiento y no existiendo personas designadas para prestarlo, el art. 9.3.a Ley 41/2002 llama a “las personas vinculadas a él por razones familiares o de hecho” poniendo límites legales al CI por representación.
El caso Leganés evidenció cual era la facultad decisoria del médico sobre la sedación. La Ley 41/2002 sólo permite que el médico decida en casos de “riesgo inmediato grave para la integridad física o psíquica del enfermo” (art. 9.2.b), siempre que no haya sido posible conseguir la autorización del paciente y después de consultar, cuando las circunstancias lo permitan, a familiares y personas vinculadas a éste. Mas tal actuación sólo justifica “llevar a cabo las intervenciones clínicas indispensables en favor de la salud del paciente”.
Es obvio que el art. 9.2.b está pensado para supuestos de urgencia vital, no para sedaciones pues, de no ser así, el médico dispondría siempre de un mecanismo para anular las decisiones tomadas por el paciente o por sus representantes. Además, la propia naturaleza de las actividades permitidas por el citado artículo mal encaja con los tratamientos típicos de los cuidados paliativos.
Con lo cual, en el caso Leganés se prescindió del consentimiento de los pacientes; apoyándose en la doctrina del consentimiento implícito o tácito. Según esta doctrina, el consentimiento del paciente a un tratamiento presupone también el de las actividades para llevarlo a cabo[6]
Una segunda acepción del consentimiento implícito entiende que existe cuando en el transcurso de un tratamiento se descubre una afección que la ciencia médica recomienda que sea tratada precisamente en aquel momento, aunque no exista consentimiento explícito sobre tal aspecto (SHIPLEY cit., §§2 y 7), siempre que no se trate de la amputación de miembros o la extirpación de órganos (SHIPLEY cit., §8). La actuación queda amparada por el beneficio que le reporta al paciente y por la urgencia que requiere la intervención. De no darse estos requisitos, no concurre el consentimiento.
En tercer lugar, el consentimiento implícito se relaciona también con aquél inferido de la conducta del paciente, aunque no exista expresión verbal de dicho consentimiento[7]. Esta misma doctrina considera que la regla que permite al médico actuar sin el consentimiento expreso del paciente por razón de urgencia vital (art. 9.2.b Ley 41/2002) también constituye un supuesto de consentimiento implícito, nuevamente basado en el beneficio que recibe el paciente y en la alta probabilidad de que éste, caso de estar consciente, hubiera consentido.
En las sedaciones terminales no puede ampararse en la doctrina del consentimiento implícito, en esencia porque la sedación no constituye un tratamiento obligatorio y necesario para enfermos terminales; en segundo lugar, y a pesar de la doctrina del doble efecto, porque aunque no se busque la muerte del paciente sino su confort, el efecto de la sedación es tal que debe ser aprobado expresamente por la persona con capacidad para hacerlo que, como se ha afirmado, no es en ningún caso el médico. El médico tiene que dar la información necesaria a quienes tienen que decidir, pero no puede suplantar la decisión.
Cómo obtener el consentimiento?
El art. 8.2 Ley 41/2002 establece que el CI será escrito en general para llevar a cabo una sedación, la doctrina especializada en cuidados paliativos defiende que la forma verbal es suficiente siempre que quede constancia en la historia clínica. [8]
El incumplimiento de la forma exigida por el art. 8.2 no implica que no exista CI pues lo presupone. En su caso, el incumplimiento generará responsabilidad administrativa. Se hace necesario distinguir ambas cuestiones, sus consecuencias jurídicas son distintas: primero, se debe obtener el consentimiento a la sedación; segundo, éste debe reflejarse por escrito. Este segundo requisito pretende facilitar la demostración de que existe el consentimiento a una actuación con tan importantes efectos para el enfermo, que de no existir pudiera ser un ilícito penal. Más la demostración de la existencia de tal consentimiento se puede realizar mediante otros mecanismos de ahí, la importancia de las anotaciones en la historia clínica.
Es indiscutible que el caso Leganés, el de Mora de Ebre o el de Andrea sacuden la opinión pública y el colectivo de médicos y pacientes.
Pero del debate se extraen una serie de líneas de trabajo que debemos gestionar y sinergizar debidamente, la función del médico no es ser un mecánico del cuerpo, si no que su trabajo implica cuestiones de mayor trascendencia. Ayudar en el final de la vida está entre ellas ¡
Derecho y Salud no van siempre de la mano 
QUE PASA CUANDO UNA HIJA O UN HIJO DA CONSENTIMIENTO A UN MEDICO PARA SEDARLA SIN PERMISO DE LA PACIENTE, CREO QUE EL MEDICO QUE REALIZA ESTE TRABAJO A BASE DE TENERLA SEDADA CON MORFINA, COMO MINIMO NO TIENE UN MINIMO DE ETICA POR NO DECIR UNA COSA MAS GORDA.-SALUDOS.-
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Cada caso requiere un estudio pormenorizado de la situación clinica tratada.
Gracias por su aportación.
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