Derecho y Salud no van siempre de la mano

El blog de Carmen Rodrigo de Larrucea


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¿Quién debe cumplimentar la historia clínica ?

Dental tools and equipment.Los defectos en la cumplimentación de la historia clínica (HC) impone la responsabilidad al centro sanitario y a los profesionales que intervengan directamente sobre el paciente. La HC es una prueba pre constituida, porque se configura y redacta con carácter previo al procedimiento que se inicia posteriormente ante los tribuales. Sigue leyendo

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Decálogo sobre la Historia Clínica

THUMBNAIL_Fotolia_126286934_Subscription_Monthly_MLa Comisión Central de Deontología de la OMC, elaboró en fechas recientes un decálogo para recordar los conceptos más básicos y elementales sobre la historia clínica. Ya hemos tratado en otros post cuestiones inherentes a la Historia clínica, pero sigue suscitando consultas y dudas de los profesionales sanitarios con frecuencia. Este decálogo tiene como objeto simplificar y ayudar al profesional de la salud en su trabajo, sin tener que acudir a los mares de literatura jurídica que sobre ello se ha escrito. La Historia Clínica está sujeta a la regulación de la legislación sanitaria y a la normativa general sobre protección de datos personales. La trascendencia de la información contenida en ella así como la necesidad de compatibilizar los diferentes usos a que está sujeta, con el respeto a los derechos de los titulares de la información, justifica el especial régimen de protección tejido alrededor de este peculiar documento. El decálogo elaborado por la OMC desglosa los siguientes ítems:

  1. Definición. La Historia clínica es el documento, escrito o digitalizado, que recoge el estado de salud/enfermedad del paciente y de la asistencia sanitaria recibida. Como principio deontológico se redacta y conserva para la mayor calidad asistencial y seguridad del paciente; hacerla es un deber del médico y un derecho del paciente (art. 19 y siguientes del CDM).
  2. Naturaleza y contenido. La historia clínica refleja la relación médico-paciente. Son fundamentales los datos obtenidos por el médico en la anamnesis del paciente y sus familiares y allegados, así como las exploraciones y pruebas complementarias realizadas; es necesario reflejar los datos de normalidad o negativos que sean relevantes, así como los que justifican pruebas complementarias de riesgos significativos. Todo lo anterior permite el juicio clínico, el diagnóstico y las medidas terapéuticas propuestas.
  3. Recomendaciones formales. La historia clínica manuscrita exige letra legible, claridad, precisión del lenguaje, y nomenclatura científico-médica que evite errores. Cada profesional dejará reflejada su identidad en las aportaciones a la misma, así como la fecha y hora en que las hace. En las anotaciones los profesionales deberán mantener el mismo respeto y compostura que se exige deontológicamente a las comunicaciones y relaciones verbales.
  4. Confidencialidad. Los datos de la historia clínica están protegidos por el secreto profesional y merecen plena confidencialidad. La clave personal con la que el profesional accede al sistema informático y a las anotaciones que realice permanecen registradas, quedando el profesional identificado electrónicamente. Es contrario a la ley y a la Deontología médica consultar una historia clínica de un paciente en cuya atención y cuidados no se participa. La confidencialidad de los datos clínicos impone al médico, además de su deber de sigilo, instruir en este deber deontológico a quienes trabajan junto a él o a aquellos de cuya formación es responsable.
  5. Conservación y archivo. La conservación de la historia clínica es también un deber legal y deontológico, se hará en un soporte que permita su reproducción y consulta cuando sea necesario. Como mínimo se conservará cinco años desde la fecha de alta del último proceso asistencial; las legislaciones autonómicas tienen sus propias disposiciones (aumentando este periodo en algunos casos). Por el valor que tienen las historias clínicas, es una recomendación deontológica conservarlas durante todo el tiempo posible, siendo adecuada la disociación entre los datos clínicos y la identidad del paciente. El centro asistencial es responsable de su conservación y su custodia, lo que se hará preferentemente bajo la responsabilidad de un médico.
  6. Usos de la historia clínica. Los datos de la historia clínica pueden trasladarse a informes, partes y certificados; puede recoger la información transmitida, la aceptación de la misma y la expresión de deseos del paciente respecto a cuidados futuros (voluntades anticipadas). Con autorización del paciente, la historia clínica se podrá utilizar con fines docentes, de investigación, de inspección y de organización sanitaria, cumpliendo en cada caso los requisitos previstos y preferentemente bajo la responsabilidad de un médico; manteniendo siempre el anonimato de los pacientes.
  7. La historia clínica como medio de prueba. El uso judicial de la historia clínica en el ámbito civil requiere la previa autorización del paciente. En el ámbito penal, cuando la historia se convierte en elemento de prueba de un posible delito, se debe entregar; por parte del médico o del centro, la precaución deontológica estará en informar al juez de la existencia en la misma de datos sensibles, que si son irrelevantes para la causa investigada, se podrían segregar del total del documento, manteniéndose protegidos. Una vez que la historia se halla en posesión del Juez, será éste el garante de su custodia y preservación de la confidencialidad de los datos contenidos en la misma.
  8. Derecho de acceso del paciente y de cancelación de datos. El paciente y las personas que él designe en su representación pueden acceder a la historia clínica y obtener copia de la íntegra de la misma (salvo la reserva de las anotaciones subjetivas), sin obstáculos y en un periodo de tiempo prudencial. Tras el fallecimiento se mantiene la protección; si un familiar solicita información, por ser relevante para su salud, sólo se facilitarán los datos estrictamente necesarios. En pacientes incapacitados, o personas discapacitadas, se restringe el acceso a quienes sean su tutor o responsables legales. En los menores, los padres tienen derecho a acceder a la historia clínica y el deber de proteger los datos de la misma; los mayores de 16 a 18 años, pueden solicitar el derecho, incluso ante sus padres al secreto, el médico debe respetarlo a no ser que se trate de una situación de riesgo grave que deba ser conocida por los padres para que puedan tomar decisiones al respecto. El paciente o sus representantes pueden solicitar la cancelación o desaparición de datos de salud de su historia clínica, esto significaría asumir que la falta de datos relevantes puede generar errores en la asistencia.
  1. Las anotaciones subjetivas en la historia clínica. El médico puede expresar, en la historia clínica del paciente, juicios personales, denominados, en la Ley 41/2002, “anotaciones subjetivas”. Suelen ser opiniones, impresiones, interpretaciones, percepciones o conjeturas sobre algunas observaciones o informaciones, procedentes del paciente o su entorno familiar, referidas a estos o a la relación médico-paciente. Esta información, no esencial o relevante para la asistencia sanitaria proporcionada por otros profesionales, tiene la consideración de “reservada” y “personal” y queda como privativa del profesional sanitario que la genera. El profesional puede autorizar la publicidad de sus anotaciones subjetivas.
  2. Anotaciones de terceros. En el caso de que los familiares proporcionen datos sobre el paciente, cuyo contenido es importante para la asistencia sanitaria, pero que por su naturaleza pueden dar lugar a un conflicto familiar, se mantendrán en la historia clínica con el mismo carácter de “reservados” que ampara a las “anotaciones subjetivas”.

Espero que  este decálogo les ayude y facilite el entendimiento para el  mejor manejo de la historia clínica.


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La Información  insuficiente es indemnizable

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Que al paciente hay que informarlo, es obvio y evidente. Que además de informarlo, este trámite – valga la redundancia no puede ser un acto de  puro trámite – si no que debe hacerse bien, es otra obviedad. Pero no debe serlo tanto cuando se acude a los propios tribunales para que se pronuncien sobre ello y estos estimen que la información verbal es insuficiente cuando los riesgos son previsibles Sigue leyendo


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¿ Cuando el paciente viene acompañado a la visita puedo informar libremente?   

¿Cuando pasamos visita preguntamos al paciente si quiere que quien le acompaña permanezca durante el transcurso de esta?  ¿Le preguntamos quien le acompaña ? Y si le acompaña el enlace sindical a una visita de la mutua?    

Doctor with stethoscope in the handsDisculpen que inicie el post con tantas preguntas, pero llevo varios días aclarando la cuestión a varios colegas ¡¡ La información contenida en la HC es valíosísima en todos los terrenos y es además material altamente sensible, por ello su regulación excede a la Ley 41/2002, de autonomía del paciente pasa por la Ley  15/99 Orgánica de Protección de Datos y llega incluso al RD 1720/07 entre otros. Sobre la propiedad de la información contenida en la HC, mucho se ha escrito pero tras la difusa regulación de la derogada LGS 86 hasta la Ley 41/2002,l si algo está claro es que el titular de la información contenida en la HC es el paciente. Por tanto será el el único que puede determinar quién puede o no acceder a esa información Sigue leyendo


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10 prácticas para mejorar la comunicación con el paciente

Confident doctor looking at his senior patient while speaking to herSe entiende por competencia profesional la capacidad de utilizar los conocimientos y aptitudes para resolver problemas que se presentan en el ejercicio de la práctica cotidiana y que ayudan a afrontar las diferentes situaciones de cada disciplina.

Debemos destacar la importancia que hoy día se otorga a las habilidades comunicativas, a los aspectos de inteligencia emocional del profesional sanitario y al respeto de los principios éticos.

La capacidad de relacionarse y comunicarse con el paciente tiene el mismo rango de importancia que cualquier otra dimensión competencial. la competencia relacional y comunicacional es susceptible de ser enseñada, aprendida Sigue leyendo


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La autodeterminación del paciente llega a la Supreme Court

supreme-court-external-view-01El Tribunal Supremo de UK – Supreme   Court –  falló recientemente una sentencia en la que se da una nueva interpretación al principio de autonomía del paciente que fundamenta el Consentimiento Informado, al introducir unas nuevas exigencias en torno al proceso de información que éste debe recibir.

Ello implica que se va a producir de modo lento – pero inexorable una nueva conceptualización de la Teoría del Consentimiento Informado, que debe llevarnos a reflexionar a los profesionales de la medicina sobre la realidad de la comunicación médico – paciente y como esta es percibida por y en los Tribunales.

Para ponernos en antecedentes la Sra. Montgomery – era una paciente diabética que no fue advertida por su ginecóloga (Dra. McLelland) que en su embarazo había un mayor riesgo de que el bebe fuera más grande. Por lo que en un parto vaginal el riesgo de padecer distocia de hombros se incrementaba considerablemente (9-10%) y que cabía la opción del parto por cesárea. Su hijo nació mediante parto vaginal y con una discapacidad grave. Debido a ello demandó al Hospital de Bellshill (Escocia) en representación de su hijo alegando negligencia médica por parte de la Dra. McLellan empleada del Servicio Público de Salud y responsable de su gestación.  Aquí tienen el fallo original.

Este artículo proviene del análisis que Galo Sánchez (farmacéutico y experto en evaluación de fármacos) realiza para la OMC. Hasta ahora la información que debía darse a un paciente sobre los riesgos del tratamiento y quien decidía lo que un paciente necesita saber se decidía por los médicos basándose en la Prueba de Bolam, que especificaba que su actuación se consideraría correcta siempre que fuera apoyada por un organismo responsable de opinión médica.

A partir de la sentencia Montgomery de la Supreme Court de UK se establece que corresponde a los pacientes decidir si los riesgos del tratamiento y las opciones alternativas les son adecuadamente comunicados. Dicha sentencia implica nuevas normas de consentimiento informado, según expone Sánchez: el paciente es quien decide, y para ello hay que informarle numérica y gráficamente de los riesgos en cuestión para alcanzar su nivel de comprensión (nivel inmediatamente superior al nivel básico de la cognición, al que llamamos nivel de entendimiento – según Bloom)

¿Cómo debe ser el proceso de información?

Cabe detenerse en este punto puesto que aun suponiendo que el médico ponga buena court-02-downloadvoluntad en informar a pesar de ello el paciente no alcance a entender y conocer para tomar, no cualquier decisión, sino la mejor decisión en la concreta situación sanitaria en que se encuentre.

La normativa española en la Ley 41/2002 (de autonomía del paciente)  – art.8 y 10 y el Real Decreto 1090/2015, de 4 de diciembre, (ensayos clínicos) al referirse a la información sanitaria y consentimiento informado, dicen literalmente que debe informarse “de forma comprensible a fin de preservar el principio de autonomía.

Prosigue Sánchez aludiendo a la autonomía como la capacidad para formular elecciones independientes tras haber recibido la información, es dudoso que el paciente llegue a ser autónomo sin haber comprendido y aprehendido la información facilitada.

Los dominios del aprendizaje de Bloom muestran para el dominio cognitivo seis niveles independientes que “explican” los distintos grados de conexiones neuronales que se asocian con la capacidad de resolver problemas de complejidad ascendente en la práctica. Por ejemplo, un estudiante puede responder a las preguntas de un examen de farmacología en la Facultad de Medicina, garantizando que en el momento de contestar tiene cognición al nivel 1 básico de “entendimiento”, pero no haber alcanzado el nivel 2 de “comprensión” y aún menos nivel 3 de “aplicación”, es decir de “aplicar” el razonamiento práctico y actuar en entornos distintos y distantes a los del aula en la que aprendió. Para alcanzar el de “aplicación” el estudiante ha tenido que frontalizar y practicar en distintas situaciones, trabajándose la construcción de una compleja urdimbre de conexiones sinápticas en el hipocampo, que en el nivel de entendimiento sólo era una escueta trama en proyecto de ser, y que podrá ser en acto sólo si es pedagógicamente estimulada

¿Qué se entiende por riesgo sustancial?

Al preguntarse la Supreme Court “qué se considera riesgo sustancial”, ha sido tajante pues en lugar de un organismo responsable de opinión médica, la decisión recae en una “persona razonable en la posición del paciente siendo ello una crítica sancionadora al paternalismo médico en toda regla.

Y por eso señala Sánchez que la conclusión de un “razonamiento práctico” sólido y eficaz es la realización de una acción: Aquélla que resulta ser lo mejor que puede hacer un agente concreto en unas circunstancias determinadas. El razonamiento que conduce a la acción ha de comenzar con premisas sobre los bienes que están en juego en una situación concreta, así como los daños y riesgos que los amenazan.

Les cito una parte del razonamiento en una traducción realizada por Elsa Nuez Lamata – en su Trabajo de Fin de Grado de la Facultad de Traducción e Interpretación de Valladolid

“Lord Kerr y Lord Reed encuentran que, desde Sidaway, ha quedado claro que el paradigma de la relación entre el médico y el paciente implícito en los discursos en ese caso ha dejado de reflejar la realidad. Sería un error ver a los pacientes como personas desinformadas, incapaces de entender los asuntos médicos o completamente dependientes de la información de los médicos. Esto está reflejado en las recomendaciones del Colegio Médico General de Reino Unido. Los Tribunales también son cada vez más conscientes de los valores fundamentales como la autodeterminación. [74-80] Los cambios sociales y legales señalan hacia un acercamiento de la ley que trata a los pacientes, en la medida de lo posible, como adultos capaces de comprender que el éxito de los tratamientos médicos es incierto y que estos pueden implicar riesgos, de aceptar responsabilidades sobre los riesgos que puedan afectar a su vida y de vivir con las consecuencias de sus decisiones. Esto conlleva el deber de los médicos de tener el cuidado de asegurar que el paciente es consciente de los riesgos materiales intrínsecos en un tratamiento. Además, debido a que el alcance en el que un médico puede inclinarse para debatir los riesgos con los pacientes no está determinado por la enseñanza o la experiencia médica, es probable que la aplicación del test Bolam a esta cuestión resulte en la sanción de las diferencias en la práctica atribuibles no a divergencias en las corrientes del pensamiento en medicina, sino, simplemente a las actitudes divergentes entre los médicos en el grado de consideración hacia sus pacientes.”

Concluyendo la Sentencia Montgomery llega en un momento en que nos encontramos con pacientes informados y empoderados – en un post anterior lo tratamos. Hay un cambio de paradigma de la medicina importante y los profesionales sanitarios no somos ajenos a ello.

La formalidad documental del Consentimiento Informado, tal y como se realiza actualmente en la práctica asistencial traduce la debilidad de la Teoría del Consentimiento, pues no hemos sido capaces de mejorar el proceso de información por parte del médico responsable a fin de que el paciente acceda al Consentimiento Informado con una información de mayor calidad y cumpliendo un deber ético asistencial y no una mera obligación formal. Sin embargo – el no hacerlo nos resta calidad asistencial y además seguridad jurídica a los implicados (profesionales sanitarios, instituciones, pacientes, compañías de seguros y operadores jurídicos).

Bienvenida sea la Sentencia Montgomery, porque es un estímulo para mejorar y avanzar en la necesaria información y comunicación médico-paciente, dando al paciente instrumentos con los que ejercitar el Principio de Autonomía en toda su amplitud y siendo responsable de las decisiones adoptadas. Ello implica cambios en las instituciones puesto que el proceso de información necesariamente deberá diversificarse, no basculando este únicamente sobre el médico responsable y dando entrada a más profesionales de la salud, que puedan ponerse en la posición del paciente.

Imágenes https://www.supremecourt.uk/press-office.html


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Salud 2.0 Wearables y APPs

 

La Salud 2.0 es uno de los temas de mayor actualidad, y es que las APPS de salud han entrado con fuerza en el ámbito sanitario. En el reciente Mobile World Congress – que finaliza hoy en Barcelona – sorprende la cantidad de APPS presentadas, que permiten tener información instantánea sobre nuestra salud y constantes vitales. ¿ Pero los wearables y la tecnología 2.0 pueden desplazar el trato directo entre el profesional sanitario y el paciente? Sigue leyendo


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Secreto Médico 2.0

La obligatoriedad de mantener y proteger el secreto de cualquier información sobre nuestros pacientes es uno de los principios éticos que los profesionales sanitarios interiorizan con más  rapidez y sin embargo se vulneran con mayor facilidad sin tener consciencia de ello en la era digital.  Sigue leyendo

Time Mag_ Person of the year


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¡Lo que no está en la historia clínica no está en el mundo!

¿Quién va a creer a Teresa Romero cuando afirma que le comentó a la Dra. que había estado en contacto con enfermos de EBOLA y esta no le dio importancia y por ello no consta en su Historia Clínica (HC)? Les parece que ese dato es trascendente y relevante para cualquier facultativo que le hubiera atendido? Sigue leyendo