Derecho y Salud no van siempre de la mano

El blog de Carmen Rodrigo de Larrucea


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Seudonimización y BigData en salud

Word Cloud "Big Data"El Big Data ofrece en el ámbito de la investigación en salud muchas alternativas y oportunidades. La interrelación y explotación de los datos de salud tradicionales y con los no tradicionales permitirá avanzar a la medicina preventiva y en la predicción de enfermedades en unos términos incontestables en la Historia de la medicina y de la humanidad.

Sin embargo, el debate se centra en torno al uso secundario de los datos obtenidos mediante el big data porque Sigue leyendo

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10 cosas sobre trasplante de órganos que debes saber

Business teamwork join hands together. Business teamwork conceptEl trasplante de órganos consiste en sustituir un órgano deteriorado por otro que funciona correctamente. Es una alternativa terapéutica que es finalista, se utiliza cuando fracasan otros tratamientos y por ello es la única esperanza de vida para el receptor. Para haber un trasplante de acuerdo a la legislación vigente es premisa necesaria e indispensable que la donación del órgano sea gratuita.

Sirva la presente lista como aclaración a una serie de consideraciones médico – legales

1.- La donación de un órgano es un acto solidario, altruista y sin ninguna contraprestación 

La donación de órganos y tejidos es un acto voluntario, altruista, solidario, generoso, confidencial, gratuito y sin ánimo de lucro, de manera que no es legal obtener compensación económica o de otro tipo por ello.

2.- Hay dos tipos de donantes  el donante vivo y el donante cadáver

El donante cadáver es aquel donde la donación se produce después de la muerte cerebral o la muerte en asistolia (paro cardiaco), causadas frecuentemente por un ictus, un traumatismo o una anoxia cerebral y que acontecen generalmente en un centro hospitalario. Por otra parte, los donantes vivos son familiares o personas vinculadas al receptor que deciden cederle, de forma desinteresada, un órgano (un riñón) o una parte de él (un lóbulo del hígado) por ejemplo. Si es un donante vivo anónimo es lo denominado buen samaritano.

3.- El consentimiento para ser donante cadáver es presunto

La ley española (Ley 30/1979 y RD 1723/2012) de donación es de consentimiento presunto, es decir, todos somos donantes si en vida no hemos expresado el contrario. Si se quiere evidenciar la voluntad de ser donante existen diferentes opciones: (1) el carné de donante, (2) indicarlo en tu historia clínica o (3) en el documento de voluntades anticipadas. Independientemente del lo anterior, normalmente será la familia del potencial donante cadáver quien finalmente otorgará el consentimiento a la donación. Por ello,  es importante comunicar tu voluntad de ser donante a tu familia más allegada.

4.- El diagnóstico de muerte encefálica no admite error

El diagnóstico de muerte encefálica lo tienen que realizar, de acuerdo con lo que establece la Ley, tres médicos diferentes, ninguno de ellos del equipo de coordinación hospitalaria de trasplantes. El diagnóstico de muerte en asistolia también se realiza de acuerdo con lo que establecen los protocolos, constatando de forma inequívoca la ausencia de circulación y respiración espontánea.

5.- Todo el mundo puede ser donante

Ni la edad, ni el sexo, ni la condición social o el estado de salud descartan a priori una potencial donación de órganos. Aunque hay determinadas situaciones o patologías que contraindican la donación, cada caso se estudia y se valora de manera individualizada. Será el equipo médico que ha llevado al paciente y el coordinador de trasplantes del hospital los que determinarán la validez y viabilidad de los órganos del posible donante.

6.- La asignación de los órganos está basada en aspectos clínicos y geográficos

El trasplante requiere gran rapidez y coordinación para garantizar que los órganos donados estén en las mejores condiciones, por eso tendrá prioridad el paciente que se encuentre en la misma zona geográfica en la que esté el donante. Los aspectos clínicos como la situación en lista, la gravedad o la compatibilidad donante-receptor determinarán la selección del receptor. Hay una situación en lista, la Urgencia 0, que significa prioridad nacional. Quiere decir que la gravedad de los pacientes que llegan a esta situación es tal, que su vida corre peligro, y el primer órgano compatible que aparezca en cualquier parte del territorio nacional, independientemente del lugar donde se encuentre, será para este paciente

7.- Un donante puede salvar la vida de hasta 8 personas

Los órganos que se pueden donar son los riñones, el hígado, el corazón, los pulmones, el páncreas y el intestino. Estos 8 órganos, en casos de donantes ideales, permiten realizar 8 trasplantes y salvar la vida a la mayoría de estos receptores. Además de los órganos, los tejidos (conjunto de células con funciones similares) también se pueden donar y trasplantar. La córnea, la piel, los huesos, tendones y músculos, las válvulas cardiacas y las arterias o venas, probablemente no salvan vidas pero la mejoran considerablemente.

8.- Después de la donación, el cuerpo no queda desfigurado

La extracción de órganos y tejidos, que se hace en condiciones estériles y en un quirófano apropiado, es una operación practicada por un equipo médico y de enfermería cualificado. El cuerpo no queda desfigurado y siempre se trata con el máximo respeto.

9.-  los trámites para ser extraer  un órgano de un donante vivo

Sobre cómo podemos solicitar la extracción de un órgano en el caso de un donante vivo, aquí tiene un post que publiqué en su momento. La Ley 15/2015 de 2 de julio de jurisdicción voluntaria, para los legos en derecho es la normativa que rige los actos de derecho privado., son aquellos que atañen a la esfera personal y patrimonial de las personas. Esta ley pretende ofrecer al ciudadano medios efectivos y ágiles que facilitan la obtención de determinados efectos jurídicos de una forma sencilla y respetando los derechos e intereses en juego. Entre ellos aparece la extracción de órganos de donantes vivos que complementa a la prevista en la Ley 30/1979, de 27 de octubre, sobre extracción y trasplante de órganos – que fue modificada en el 2011 y que debemos conocer los operadores del ámbito de la medicina legal y el derecho sanitario.

10.- No es compatible ser donante de órganos y dar tu cuerpo a la ciencia 

Debe elegirse una  u otra opción, puesto que ambas son clínicamente incompatibles.

Tras lo expuesto y las recientes noticias que han ido sucediéndose en el caso Abidal, sobre la presunta compra de un hígado y la consecuente vulneración de la legislación española sobre trasplantes, ha supuesto que la ONT se haya personado en la causa como acusación particular. La ONT junto con el resto de los ciudadanos, somos los principales interesados en salvaguardar el modelo español – inclusivo de las autonomías – de trasplantes del que estamos orgullosos y queremos que siga siendo cristalino.


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Los datos de un menor en prensa

 

babyHace unos días apareció publicada por La Vanguardia el miércoles 4 de julio, en la cual se pueden leer dos informes médicos completos extraídos de la historia clínica de un menor de 6 años, paciente al Hospital Materno – Infantil de San Juan de Dios.

De la documentación contenida en la noticia periodística se observa el nombre completo del menor, su edad, sus circunstancias familiares y sociales, todos los datos clínicos del diagnóstico, así como del tratamiento terapéutico del menor, el número de historia clínica y el nombre, apellidos y firma de los profesionales médicos que le han asistido en el centro hospitalario.

La información se ilustra incluso con fotografías del menor, en que se aprecia su rostro. Sigue leyendo


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Con la eutanasia y sin paliativos

SNOOPY INGLESLa proposición de Ley Orgánica presentada por el grupo parlamentario socialista para la regulación de la eutanasia, constituye el primer paso para incorporar a nuestro Ordenamiento Jurídico lo conocido como “derecho a morir”. No se trata, por  tanto, de una regulación a nivel estatal de los derechos de las personas al final de la vida, con la finalidad de homogeneizar el marco legal existente en el SNS tras la promulgación por  las distintas CCAA de leyes en este sentido.

Lo que ahora se presenta rompe con el modelo actual, se despenaliza la eutanasia y reconoce el derecho a solicitar y recibir ayuda para morir. Este derecho puede además ejercerse con independencia que sea sanidad público o privada. La citada prestación quedará incluida en la cartera de servicios del SNS, siendo objeto de financiación pública Sigue leyendo


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¿Quién debe cumplimentar la historia clínica ?

Dental tools and equipment.Los defectos en la cumplimentación de la historia clínica (HC) impone la responsabilidad al centro sanitario y a los profesionales que intervengan directamente sobre el paciente. La HC es una prueba pre constituida, porque se configura y redacta con carácter previo al procedimiento que se inicia posteriormente ante los tribuales. Sigue leyendo


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Puede darse en España una fábrica de hacer bebes?

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Lo conocen como el hombre de “la fábrica de hacer bebés”. Mitsutoki Shigeta, un japonés de 28 años, es el padre soltero de 13 niños que nacieron por gestación subrogada en Tailandia, según ha reconocido este martes un tribunal de Bangkok. Los menores fueron incubados por nueve mujeres que Shigeta contrató en 2013. El caso generó polémica en Tailandia y fue uno de los que impulsaron la prohibición, en 2015, de este tipo de concepción en el país asiático.

 

Situación española  comparativa

Como ya les comenté en otro post en nuestro país – con periodicidad volvemos sobre el tema de la gestación subrogada y sobre cómo debe regularse dicha cuestión.

La legislación española declara nulo de pleno derecho el contrato de gestación subrogada (art. 10 de la Ley 14/2006 sobre reproducción asistida) y determina la filiación materna por el parto, con la posibilidad de reclamación de la paternidad por el padre biológico; prohibiendo por tanto en nuestro país esta técnica. Por ello cuando una pareja acude a esta técnica de reproducción asistida, debe salir al extranjero y una vez tiene al menor debe inscribirlo en el Registro Civil vía consular.

Sin embargo tras leer una noticia como la anterior uno puede preguntarse si en España puede darse esa situación y cuál es el marco jurídico y la legislación española vigente al respecto:

En ella podemos averiguar que en España no puede darse esta situación por las siguientes cuestiones legales

1º.- La donación de gametos es un contrato formal, gratuito y confidencial entre el donante y el centro autorizado.

2º.-  La donación nunca tendrá un carácter lucrativo o comercial

3º.-  La donación es anónima

El Registro Nacional de Donantes albergado en la plataforma informática SIRHA garantiza la confidencialidad de los datos de identidad de los donantes.

Igualmente los bancos de gametos tienen obligación de garantizar la confidencialidad de los datos de los donantes que hayan acudido a su centro.

Tanto las receptoras como los hijos nacidos como consecuencia de donaciones tienen derecho a obtener información general de los donantes que no incluya su identidad.

Sólo excepcionalmente, en circunstancias extraordinarias que comporten un peligro cierto para la vida o la salud del hijo o cuando proceda con arreglo a las Leyes procesales penales, podrá revelarse la identidad de los donantes, siempre que dicha revelación sea indispensable para evitar el peligro o para conseguir el fin legal propuesto. Dicha revelación tendrá carácter restringido y no implicará, en ningún caso, publicidad e la identidad de los donantes.

La revelación de la identidad del donante en los supuestos mencionados no implica en ningún caso determinación legal de la filiación.

4º.- Para ser donante hay que ser mayor de edad (>18años) y tener plena capacidad y buen estado de salud. Los donantes deberán cumplir las exigencias de un protocolo obligatorio de estudio de donantes que permitirá demostrar, según el estado de los conocimientos de la ciencia y de la técnica existente en el momento de su realización, que los donantes no padecen enfermedades genéticas, hereditarias o infecciosas transmisibles a la descendencia.

5º.- El número máximo autorizado de hijos nacidos en España de un mismo donante no podrá ser superior a 6

Para mantener este límite, los DONANTES deben declarar en cada donación si han realizado otras previas, así como las condiciones de éstas, indicando el momento y el centro en el que se ha realizado.

El donante debe comprometerse a:

Facilitar información veraz y completa sobre aspectos relevantes para el proceso de evaluación de su idoneidad, y en particular, sobre descendientes propios y donaciones previas.

Comunicar cualquier cambio que pudiera producirse en su situación personal, que pueda tener efecto sobre la donación.

Y por último la donación es siempre revocable.

Ante ello y a diferencia de Bangkok en que El Tribunal Central Juvenil y Familia de Bangkok ha otorgado a Mitsutoki Shigeta todos los derechos de un padre soltero sobre los menores, que fueron gestados por nueve mujeres con óvulos de donantes. “Por la felicidad y las oportunidades que los 13 niños recibirán de su padre biológico, que no tiene un historial de mal comportamiento, la corte dictamina que los 13 nacidos de maternidad subrogada son hijos legales del demandante“, ha decidido el tribunal; en España la revelación de la identidad del donante en los supuestos mencionados no implica en ningún caso determinación legal de la filiación.

Imagen El País


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Informar …difícil tarea ¡

composite of docter pointing at healthcare graphicsEl respeto al derecho a decidir del paciente es uno de los pilares en los que bascula el principio de autonomía del paciente y el modelo asistencial actual desde el Convenio de Oviedo de 1997.

Este derecho se ejerce a través del documento de consentimiento informado (DCI), que el paciente firma tras haber sido informado y así decidir libremente entre las alternativas clínicas disponibles. El contenido de la información a trasladar al paciente es – en general – decidido por las sociedades científicas, sin embargo estas dedican un esfuerzo muy débil a ello. Lo anterior resulta paradójico pues la conducta activa beneficiaría al paciente, al profesional sanitario y al sistema sanitario.         Sigue leyendo


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10 tips sobre Consentimiento Informado

 

Doctor holding something in his handSe entiende por competencia profesional la capacidad de utilizar los conocimientos y aptitudes para resolver problemas que se presentan en el ejercicio de la práctica cotidiana y que ayudan a afrontar las diferentes situaciones de cada disciplina.

Debemos destacar la importancia que hoy día se otorga a las habilidades comunicativas, a los aspectos de inteligencia emocional del profesional sanitario y al respeto de los principios éticos.

La capacidad de relacionarse y comunicarse con el paciente tiene el mismo rango de importancia que cualquier otra dimensión competencial. La competencia relacional y comunicacional es susceptible de ser enseñada, aprendida y en otro post le dábamos 10 claves para mejorar en la entrevista que mantenemos con los pacientes. Sin embargo hoy vamos a dedicarnos al Consentimiento Informado, puesto que además de ser una habilidad comunicativa forma parte de una exigencia legal.

Consentimiento Informado

La legislación sanitaria exige que el hecho de informar por parte del profesional sanitario y el de consentir – por parte del paciente – queden reflejados objetivamente en la Historia Clínica y por escrito. Quedó consagrada con ello la expresión “consentimiento informado”, que significa otorgar el consentimiento a la actuación de un profesional sanitario, una vez que se ha recibido la información relevante, suficiente y necesaria sobre la misma, que permita al paciente decidir lo que considera más favorable para él. El Consentimiento Informado tiene dos partes: la información y el consentimiento, previstas en la Ley 41 /2002 de autonomía del paciente.  No vamos a extendernos en ello, pues excede este post.

Que el Consentimiento Informado forma parte de la lex artis, es una cuestión conocida. Sin embargo que el 75% de las reclamaciones sanitarias tiene su origen en la falta de información, es una cuestión que el profesional sanitario desconoce. Las deficiencias en torno al CI se pueden clasificar en: deficiencias o irregularidades en la información dada al paciente, la falta de CI o la cumplimentación defectuosa o irregular del CI.

Por ello desde la OMC han elaborado unos puntos básicos que el profesional sanitario debe conocer y manejar a fin de mejorar en las habilidades comunicativas a la vez que se intenta reducir la litigiosidad que de ello deriva.

10 claves

1.-Informar y ser informado son derechos y deberes fundamentales

Son derechos y deberes fundamentales tanto para el paciente como para el médico. Ambos son el eje de la relación médico-paciente y ello exige una relación personal previa para conocer las necesidades y circunstancias del paciente. El médico debe asumirlo no como un simple acto burocrático ni como una prueba documental que exige la ley.

 2.-La información y el CI son de enorme trascendencia legal, según la ley 41/2002

Informar y el CI forman parte de la “lex artis” médica, tal y como reconoce la normativa legal, deontológica y la reiterada jurisprudencia. Por ello, es una obligación inexcusable del médico y su ausencia o incorrección generará responsabilidad deontológica, administrativa y legal cuando exista daño.

3.-Modo de practicarlos

La información y el CI deben asumirse directamente por el médico que realiza o, en su caso, el que indica el acto asistencial y se realizarán con la debida antelación para que el paciente pueda reflexionar. No es correcto entregar al paciente un CI estándar para que lo firme sin más, con la única finalidad de cubrir el trámite administrativo, porque ni el médico cumple con el paciente, ni se defiende de posibles reclamaciones.

4.-Carácter y contenido de la información de un CI

En el CI “no debe faltar la naturaleza y finalidad de cada intervención, sus riesgos y consecuencias. Será suficiente, verdadera y leal y no deberá inducir a alarmas, ni esperanzas injustificadas”.

Se recomienda transmitir la información que sea adecuada para que se pueda tomar una decisión” y, se aconseja incluir que “si surgen complicaciones, el centro sanitario está preparado para responder ante ellas y el médico responsable nunca abandonará al paciente durante todo el proceso”.

5.-Respeto a negarse a recibir información. Casos de gravedad o mal pronóstico

El médico debe respetar también el “derecho del paciente a no ser informado” y si la información incluye datos de gravedad o mal pronóstico, el médico “deberá esforzarse en saber si es necesaria y, si lo fuera, deberá hacerlo con suma delicadeza” para evitar perjudicar al paciente.

6.-Forma del CI: verbal o escrito

Por norma general, el CI debe ser verbal, dejando siempre constancia en la historia clínica. Se deberá hacer por escrito cuando supongan un riesgo significativo para el paciente –intervención quirúrgica, procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasores-, siguiendo todo lo que marca la Ley.

7.-Límites o excepciones al CI

El CI puede obviarse en caso de riesgo para la salud pública o riesgo inmediato grave para la integridad física o psíquica de un enfermo del que no se pueda conseguir su autorización, aunque se debe consultar a sus familiares.

8.-Consentimiento por representación

Se solicitará al representante legal o familiares, cuando el paciente no sea capaz de tomar decisiones o si su estado físico o psíquico no le permite hacerse cargo de su situación; si tiene la capacidad modificada judicialmente (incapaces legales) o si es menor de edad y no es capaz intelectual ni emocionalmente de comprender el alcance del acto médico.

9.-Consentimiento en menores e incapaces

En estos casos, el médico siempre debe tratar de informarles y contar con su opinión dependiendo de sus posibilidades con el objeto de que puedan participar y decidir en su proceso asistencial. Hay que tener en cuenta la madurez del menor y, en casos de gravedad, decidirán los padres o tutores. En este punto, el decálogo recuerda al médico que es el “garante de los menores”, y deberá “solicitar auxilio judicial siempre que vea en peligro sus derechos” y que “está obligado a adoptar las medidas necesarias en salvaguarda de su vida o salud hasta que obtenga la resolución judicial correspondiente”.

10.- Conclusión

Cada caso clínico y cada paciente pueden plantear una situación distinta, por lo que el médico debe conocer la exigencia legal y aplicarla correctamente. Con criterio general, siempre prevalecerá la autonomía del paciente o lo que más y mejor favorezca sus intereses y, teniendo en cuenta de que cada paciente tiene sus peculiaridades, difícilmente su caso encajará en un CI estándar.

Espero que lo anterior les ayude a mejorar en la práctica asistencial, les incentive a vencer la inercia generada por el deber de información como parte integrante de la lex artis y que además lo hagan correctamente. Les dará mayor seguridad en su quehacer profesional diario y eso siempre es de agradecer¡

 

 


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Anotaciones subjetivas en la HC

medico-saude-1Recientemente recibí una consulta sobre anotaciones subjetivas e Historia Clínica (HC), realizada por un profesional sanitario, y sobre quien debía valorar si el paciente y titular de la HC podía acceder a ellos. Me llevó a estudiar y buscar bibliografía sobre la cuestión, y comparto con Uds. las conclusiones a que llega Sergio Gallego Riestra en un artículo que aclara bastante y que nos puede orientar. Les avanzo que es un tema controvertido al entrar en colisión la autonomía del paciente con la autonomía del profesional sanitario en la elaboración de la HC.

Principio de autonomía del paciente en relación con la HC

En un post anterior hablamos de la HC y su contenido, por lo que vamos a entrar directamente en el principio de autonomía que permite al paciente la toma de determinadas decisiones sobre su historial clínico. Es, precisamente este principio el que está dando lugar en la actualidad a numerosos debates. Se trata de una autonomía muy limitada ex ante, ya que no precisa de la autorización del paciente para la recogida y tratamiento de sus datos de salud tal como establece el artículo 8 de la Ley 15/1999 Orgánica de Protección de Datos (LOPD), cuando determina que las instituciones y los centros sanitarios públicos y privados y los profesionales correspondientes podrán proceder al tratamiento de los datos de carácter personal relativos a la salud de las personas que a ellos acudan o hayan de ser tratados en los mismos.

Sin embargo, hay dos derechos concretos donde la autonomía del paciente cobra especial relevancia. Son los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición y al derecho de disposición del paciente sobre sus datos de salud frente a los profesionales que le prestan asistencia. Este último está dando lugar a la aparición de posiciones partidarias de que el paciente pueda ocultar información y pedir la creación de módulos de acceso restringido. El ejercicio ilimitado por parte del paciente de estas facultades podría dar lugar a serios conflictos al impedir que otros titulares lleven a cabo su derecho de acceso a la historia para el desempeño de sus competencias. Sería el caso de los accesos legalmente previstos por razones de salud pública, inspección, evaluación, control de calidad o cumplimiento de obligaciones del centro.

Las anotaciones subjetivas en la HC

El artículo 18.3 de la Ley 41/2002 establece como límites del derecho de acceso del paciente a su propio historial clínico: el derecho de terceras personas a la confidencialidad de los datos que constan en ella recogidos en interés terapéutico del paciente y el derecho de los profesionales participantes en su elaboración a oponer al derecho de acceso la reserva de sus anotaciones subjetivas. El primero de los límites no plantea dudas.

Es frecuente que en una historia se incluyan anotaciones o datos relativos a terceras personas, diferentes del paciente, por ser una información trascendente que guarda relación con su estado de salud. En estos casos, esta información quedará fuera del alcance del derecho de acceso del paciente a su documentación clínica.

Sin embargo, el límite relativo a las anotaciones subjetivas suscita dos cuestiones:

-. qué se entiende por anotaciones subjetivas

-. quién puede ejercer el derecho de reserva en relación con ellas.

Las anotaciones subjetivas nacieron en origen a un supuesto derecho a la intimidad de los profesionales sanitarios respecto a las notas que obligatoriamente tienen que escribir en la historia. Suelen ser anotaciones incorporadas en muchas ocasiones de forma precipitada y con escasa información pero que tienen que ser registradas dada la singularidad del trabajo en equipo que caracteriza al ejercicio de la medicina y que impide el uso de registros privados a los que no tengan acceso otros profesionales.

Respecto al concepto de anotación subjetiva, adelantarles que no es pacífico. La Ley 41/2002 no las define, pero las menciona.

El RD 1093/2010, de 3 de septiembre, Anexo VIII, referido al “Conjunto de datos de la historia clínica resumida” en el apartado “Observaciones subjetivas del Profesional” enuncia : “La única justificación de este campo es recoger valoraciones del profesional siempre que sean de auténtico interés para el manejo de los problemas de salud por otro profesional. Solo deberán ser reseñadas aquellas anotaciones que sean encuadrables en alguno de los siguientes apartados:

         – Valoraciones sobre hipótesis diagnósticas no demostradas

         – Sospecha acerca de incumplimientos terapéuticos.

         – Sospecha de tratamientos no declarados.

         – Sospecha de hábitos no reconocidos.

         – Sospecha de haber sido víctima de malos tratos.

         – Comportamientos insólitos”

Por su parte la doctrina completa la cuestión, y destaca la de SÁNCHEZ CARO y ABELLÁN, que incluyen bajo la denominación de anotaciones subjetivas los “comentarios o impresiones personales que puede hacer el médico en un momento determinado, siempre que tengan trascendencia clínica, pues en otro caso no deberían incluirse en el historial”.

Además de la doctrina, algunos legisladores autonómicos han abordado la cuestión, si bien de modo contradictorio. Así Extremadura denomina anotaciones subjetivas “a las impresiones de los profesionales sanitarios que, en todo caso, carecen de trascendencia para el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud del paciente, sin que puedan tener la consideración de un diagnóstico”. En una postura totalmente contraria Galicia, Castilla-La Mancha y País Vasco consideran que se trata de valoraciones personales que tienen interés para la atención sanitaria del paciente y que pueden influir en el diagnóstico y futuro tratamiento médico una vez constatadas, coincidiendo además en que los profesionales sanitarios deberán abstenerse de incluir expresiones, comentarios o datos que no tengan relación con la asistencia o que carezcan de valor sanitario.

Como puede advertir las definiciones normativas y doctrinales discrepan en un punto fundamental: la trascendencia clínica o no de las anotaciones subjetivas.

Comparto la línea doctrinal que se inclina por exigir que la anotación subjetiva tenga trascendencia clínica. La inclusión en la historia de anotaciones subjetivas, como meros juicios de valor, solo tiene justificación si sirven para facilitar la asistencia del paciente. Así lo impone el propio tenor literal de la Ley 41/2002 cuando en el artículo 15 señala que la historia clínica deberá incorporar toda aquella “información que se considere trascendental para el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud del paciente”. Todo aquello que carezca de trascendencia para el conocimiento del estado de salud del enfermo no debería estar en la historia.

La cuestión relativa a quiénes pueden oponer el derecho de reserva de las anotaciones subjetivas frente al derecho de acceso a la historia por parte del paciente tampoco es pacífica.

Mientras hay una corriente que entiende que la revisión de las anotaciones subjetivas para su posible exclusión del derecho de acceso del paciente no debe dejarse al criterio de los propios facultativos que las crean, y esa valoración debe ser acometida por el centro sanitario. Frente a esta corriente, otros autores consideran que el propio tenor literal de la Ley obliga a entender que el derecho de reserva se configura como un “derecho de los profesionales que han participado en su elaboración” y no de los centros. Este criterio es también el de la Agencia Española de Protección de Datos. En su Resolución R/00633/2004 de 22 de noviembre de 2004 literalmente afirma: “A este respecto, cabe señalar que la posible denegación del acceso a las anotaciones subjetivas la tiene que realizar el facultativo, no la entidad que la custodia

Con lo que como ven, el tema no es sencillo y es controvertido. Sin embargo personalmente comparto la orientación de la AEPD, creo que el profesional sanitario debe gozar de autonomía en la elaboración de la HC y por ende también en las anotaciones subjetivas.  El profesional debe valorar antes de hacer una anotación si esta es o no trascendente a los efectos clínicos, puesto que de lo contrario carecen de sentido a los efectos del uso de la HC.   Recuerden a Cayo Tito Verba volant scripta manent   ¡

Fuente: Sergio Gallego Riestra, Revista de la asociación de Juristas de la Salud  2016

SANCHEZ CARO, J., ABELLAN, F. Derechos y deberes de los pacientes. Ed. Comares, 2003, pág. 75

Ley 3/2005, de 8 de julio, de información sanitaria y autonomía del paciente, de Extremadura.

Decreto 29/2009, de 5 de febrero, por el que se regula el uso y acceso a la historia clínica electrónica en Galicia, Decreto 24/2011, de 12 de abril, de la documentación sanitaria en Castilla- La Mancha y Decreto 38/2012, de 13 de marzo, sobre historia clínica y derechos y obligaciones de pacientes y profesionales de la salud en materia de documentación clínica, en el País Vasco

CANTERO RIVAS R. El acceso de los pacientes y sus allegados a los datos personales contenidos en la historia clínica, en la obra Historia clínica electrónica, confidencialidad y protección de la información. Experiencias en gestión sanitaria. Escola Galega de Administración Sanitaria FEGAS, 2008, pág. 137 y ss.

 SAIZ RAMOS M., LARIOS RISCO D. El derecho de acceso a la historia clínica por el paciente: propuesta para la reserva de anotaciones subjetivas. Op. cit . pág. 39


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Decálogo sobre la Historia Clínica

THUMBNAIL_Fotolia_126286934_Subscription_Monthly_MLa Comisión Central de Deontología de la OMC, elaboró en fechas recientes un decálogo para recordar los conceptos más básicos y elementales sobre la historia clínica. Ya hemos tratado en otros post cuestiones inherentes a la Historia clínica, pero sigue suscitando consultas y dudas de los profesionales sanitarios con frecuencia. Este decálogo tiene como objeto simplificar y ayudar al profesional de la salud en su trabajo, sin tener que acudir a los mares de literatura jurídica que sobre ello se ha escrito. La Historia Clínica está sujeta a la regulación de la legislación sanitaria y a la normativa general sobre protección de datos personales. La trascendencia de la información contenida en ella así como la necesidad de compatibilizar los diferentes usos a que está sujeta, con el respeto a los derechos de los titulares de la información, justifica el especial régimen de protección tejido alrededor de este peculiar documento. El decálogo elaborado por la OMC desglosa los siguientes ítems:

  1. Definición. La Historia clínica es el documento, escrito o digitalizado, que recoge el estado de salud/enfermedad del paciente y de la asistencia sanitaria recibida. Como principio deontológico se redacta y conserva para la mayor calidad asistencial y seguridad del paciente; hacerla es un deber del médico y un derecho del paciente (art. 19 y siguientes del CDM).
  2. Naturaleza y contenido. La historia clínica refleja la relación médico-paciente. Son fundamentales los datos obtenidos por el médico en la anamnesis del paciente y sus familiares y allegados, así como las exploraciones y pruebas complementarias realizadas; es necesario reflejar los datos de normalidad o negativos que sean relevantes, así como los que justifican pruebas complementarias de riesgos significativos. Todo lo anterior permite el juicio clínico, el diagnóstico y las medidas terapéuticas propuestas.
  3. Recomendaciones formales. La historia clínica manuscrita exige letra legible, claridad, precisión del lenguaje, y nomenclatura científico-médica que evite errores. Cada profesional dejará reflejada su identidad en las aportaciones a la misma, así como la fecha y hora en que las hace. En las anotaciones los profesionales deberán mantener el mismo respeto y compostura que se exige deontológicamente a las comunicaciones y relaciones verbales.
  4. Confidencialidad. Los datos de la historia clínica están protegidos por el secreto profesional y merecen plena confidencialidad. La clave personal con la que el profesional accede al sistema informático y a las anotaciones que realice permanecen registradas, quedando el profesional identificado electrónicamente. Es contrario a la ley y a la Deontología médica consultar una historia clínica de un paciente en cuya atención y cuidados no se participa. La confidencialidad de los datos clínicos impone al médico, además de su deber de sigilo, instruir en este deber deontológico a quienes trabajan junto a él o a aquellos de cuya formación es responsable.
  5. Conservación y archivo. La conservación de la historia clínica es también un deber legal y deontológico, se hará en un soporte que permita su reproducción y consulta cuando sea necesario. Como mínimo se conservará cinco años desde la fecha de alta del último proceso asistencial; las legislaciones autonómicas tienen sus propias disposiciones (aumentando este periodo en algunos casos). Por el valor que tienen las historias clínicas, es una recomendación deontológica conservarlas durante todo el tiempo posible, siendo adecuada la disociación entre los datos clínicos y la identidad del paciente. El centro asistencial es responsable de su conservación y su custodia, lo que se hará preferentemente bajo la responsabilidad de un médico.
  6. Usos de la historia clínica. Los datos de la historia clínica pueden trasladarse a informes, partes y certificados; puede recoger la información transmitida, la aceptación de la misma y la expresión de deseos del paciente respecto a cuidados futuros (voluntades anticipadas). Con autorización del paciente, la historia clínica se podrá utilizar con fines docentes, de investigación, de inspección y de organización sanitaria, cumpliendo en cada caso los requisitos previstos y preferentemente bajo la responsabilidad de un médico; manteniendo siempre el anonimato de los pacientes.
  7. La historia clínica como medio de prueba. El uso judicial de la historia clínica en el ámbito civil requiere la previa autorización del paciente. En el ámbito penal, cuando la historia se convierte en elemento de prueba de un posible delito, se debe entregar; por parte del médico o del centro, la precaución deontológica estará en informar al juez de la existencia en la misma de datos sensibles, que si son irrelevantes para la causa investigada, se podrían segregar del total del documento, manteniéndose protegidos. Una vez que la historia se halla en posesión del Juez, será éste el garante de su custodia y preservación de la confidencialidad de los datos contenidos en la misma.
  8. Derecho de acceso del paciente y de cancelación de datos. El paciente y las personas que él designe en su representación pueden acceder a la historia clínica y obtener copia de la íntegra de la misma (salvo la reserva de las anotaciones subjetivas), sin obstáculos y en un periodo de tiempo prudencial. Tras el fallecimiento se mantiene la protección; si un familiar solicita información, por ser relevante para su salud, sólo se facilitarán los datos estrictamente necesarios. En pacientes incapacitados, o personas discapacitadas, se restringe el acceso a quienes sean su tutor o responsables legales. En los menores, los padres tienen derecho a acceder a la historia clínica y el deber de proteger los datos de la misma; los mayores de 16 a 18 años, pueden solicitar el derecho, incluso ante sus padres al secreto, el médico debe respetarlo a no ser que se trate de una situación de riesgo grave que deba ser conocida por los padres para que puedan tomar decisiones al respecto. El paciente o sus representantes pueden solicitar la cancelación o desaparición de datos de salud de su historia clínica, esto significaría asumir que la falta de datos relevantes puede generar errores en la asistencia.
  1. Las anotaciones subjetivas en la historia clínica. El médico puede expresar, en la historia clínica del paciente, juicios personales, denominados, en la Ley 41/2002, “anotaciones subjetivas”. Suelen ser opiniones, impresiones, interpretaciones, percepciones o conjeturas sobre algunas observaciones o informaciones, procedentes del paciente o su entorno familiar, referidas a estos o a la relación médico-paciente. Esta información, no esencial o relevante para la asistencia sanitaria proporcionada por otros profesionales, tiene la consideración de “reservada” y “personal” y queda como privativa del profesional sanitario que la genera. El profesional puede autorizar la publicidad de sus anotaciones subjetivas.
  2. Anotaciones de terceros. En el caso de que los familiares proporcionen datos sobre el paciente, cuyo contenido es importante para la asistencia sanitaria, pero que por su naturaleza pueden dar lugar a un conflicto familiar, se mantendrán en la historia clínica con el mismo carácter de “reservados” que ampara a las “anotaciones subjetivas”.

Espero que  este decálogo les ayude y facilite el entendimiento para el  mejor manejo de la historia clínica.