Derecho y Salud no van siempre de la mano

El blog de Carmen Rodrigo de Larrucea


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Anotaciones subjetivas en la HC

medico-saude-1Recientemente recibí una consulta sobre anotaciones subjetivas e Historia Clínica (HC), realizada por un profesional sanitario, y sobre quien debía valorar si el paciente y titular de la HC podía acceder a ellos. Me llevó a estudiar y buscar bibliografía sobre la cuestión, y comparto con Uds. las conclusiones a que llega Sergio Gallego Riestra en un artículo que aclara bastante y que nos puede orientar. Les avanzo que es un tema controvertido al entrar en colisión la autonomía del paciente con la autonomía del profesional sanitario en la elaboración de la HC.

Principio de autonomía del paciente en relación con la HC

En un post anterior hablamos de la HC y su contenido, por lo que vamos a entrar directamente en el principio de autonomía que permite al paciente la toma de determinadas decisiones sobre su historial clínico. Es, precisamente este principio el que está dando lugar en la actualidad a numerosos debates. Se trata de una autonomía muy limitada ex ante, ya que no precisa de la autorización del paciente para la recogida y tratamiento de sus datos de salud tal como establece el artículo 8 de la Ley 15/1999 Orgánica de Protección de Datos (LOPD), cuando determina que las instituciones y los centros sanitarios públicos y privados y los profesionales correspondientes podrán proceder al tratamiento de los datos de carácter personal relativos a la salud de las personas que a ellos acudan o hayan de ser tratados en los mismos.

Sin embargo, hay dos derechos concretos donde la autonomía del paciente cobra especial relevancia. Son los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición y al derecho de disposición del paciente sobre sus datos de salud frente a los profesionales que le prestan asistencia. Este último está dando lugar a la aparición de posiciones partidarias de que el paciente pueda ocultar información y pedir la creación de módulos de acceso restringido. El ejercicio ilimitado por parte del paciente de estas facultades podría dar lugar a serios conflictos al impedir que otros titulares lleven a cabo su derecho de acceso a la historia para el desempeño de sus competencias. Sería el caso de los accesos legalmente previstos por razones de salud pública, inspección, evaluación, control de calidad o cumplimiento de obligaciones del centro.

Las anotaciones subjetivas en la HC

El artículo 18.3 de la Ley 41/2002 establece como límites del derecho de acceso del paciente a su propio historial clínico: el derecho de terceras personas a la confidencialidad de los datos que constan en ella recogidos en interés terapéutico del paciente y el derecho de los profesionales participantes en su elaboración a oponer al derecho de acceso la reserva de sus anotaciones subjetivas. El primero de los límites no plantea dudas.

Es frecuente que en una historia se incluyan anotaciones o datos relativos a terceras personas, diferentes del paciente, por ser una información trascendente que guarda relación con su estado de salud. En estos casos, esta información quedará fuera del alcance del derecho de acceso del paciente a su documentación clínica.

Sin embargo, el límite relativo a las anotaciones subjetivas suscita dos cuestiones:

-. qué se entiende por anotaciones subjetivas

-. quién puede ejercer el derecho de reserva en relación con ellas.

Las anotaciones subjetivas nacieron en origen a un supuesto derecho a la intimidad de los profesionales sanitarios respecto a las notas que obligatoriamente tienen que escribir en la historia. Suelen ser anotaciones incorporadas en muchas ocasiones de forma precipitada y con escasa información pero que tienen que ser registradas dada la singularidad del trabajo en equipo que caracteriza al ejercicio de la medicina y que impide el uso de registros privados a los que no tengan acceso otros profesionales.

Respecto al concepto de anotación subjetiva, adelantarles que no es pacífico. La Ley 41/2002 no las define, pero las menciona.

El RD 1093/2010, de 3 de septiembre, Anexo VIII, referido al “Conjunto de datos de la historia clínica resumida” en el apartado “Observaciones subjetivas del Profesional” enuncia : “La única justificación de este campo es recoger valoraciones del profesional siempre que sean de auténtico interés para el manejo de los problemas de salud por otro profesional. Solo deberán ser reseñadas aquellas anotaciones que sean encuadrables en alguno de los siguientes apartados:

         – Valoraciones sobre hipótesis diagnósticas no demostradas

         – Sospecha acerca de incumplimientos terapéuticos.

         – Sospecha de tratamientos no declarados.

         – Sospecha de hábitos no reconocidos.

         – Sospecha de haber sido víctima de malos tratos.

         – Comportamientos insólitos”

Por su parte la doctrina completa la cuestión, y destaca la de SÁNCHEZ CARO y ABELLÁN, que incluyen bajo la denominación de anotaciones subjetivas los “comentarios o impresiones personales que puede hacer el médico en un momento determinado, siempre que tengan trascendencia clínica, pues en otro caso no deberían incluirse en el historial”.

Además de la doctrina, algunos legisladores autonómicos han abordado la cuestión, si bien de modo contradictorio. Así Extremadura denomina anotaciones subjetivas “a las impresiones de los profesionales sanitarios que, en todo caso, carecen de trascendencia para el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud del paciente, sin que puedan tener la consideración de un diagnóstico”. En una postura totalmente contraria Galicia, Castilla-La Mancha y País Vasco consideran que se trata de valoraciones personales que tienen interés para la atención sanitaria del paciente y que pueden influir en el diagnóstico y futuro tratamiento médico una vez constatadas, coincidiendo además en que los profesionales sanitarios deberán abstenerse de incluir expresiones, comentarios o datos que no tengan relación con la asistencia o que carezcan de valor sanitario.

Como puede advertir las definiciones normativas y doctrinales discrepan en un punto fundamental: la trascendencia clínica o no de las anotaciones subjetivas.

Comparto la línea doctrinal que se inclina por exigir que la anotación subjetiva tenga trascendencia clínica. La inclusión en la historia de anotaciones subjetivas, como meros juicios de valor, solo tiene justificación si sirven para facilitar la asistencia del paciente. Así lo impone el propio tenor literal de la Ley 41/2002 cuando en el artículo 15 señala que la historia clínica deberá incorporar toda aquella “información que se considere trascendental para el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud del paciente”. Todo aquello que carezca de trascendencia para el conocimiento del estado de salud del enfermo no debería estar en la historia.

La cuestión relativa a quiénes pueden oponer el derecho de reserva de las anotaciones subjetivas frente al derecho de acceso a la historia por parte del paciente tampoco es pacífica.

Mientras hay una corriente que entiende que la revisión de las anotaciones subjetivas para su posible exclusión del derecho de acceso del paciente no debe dejarse al criterio de los propios facultativos que las crean, y esa valoración debe ser acometida por el centro sanitario. Frente a esta corriente, otros autores consideran que el propio tenor literal de la Ley obliga a entender que el derecho de reserva se configura como un “derecho de los profesionales que han participado en su elaboración” y no de los centros. Este criterio es también el de la Agencia Española de Protección de Datos. En su Resolución R/00633/2004 de 22 de noviembre de 2004 literalmente afirma: “A este respecto, cabe señalar que la posible denegación del acceso a las anotaciones subjetivas la tiene que realizar el facultativo, no la entidad que la custodia

Con lo que como ven, el tema no es sencillo y es controvertido. Sin embargo personalmente comparto la orientación de la AEPD, creo que el profesional sanitario debe gozar de autonomía en la elaboración de la HC y por ende también en las anotaciones subjetivas.  El profesional debe valorar antes de hacer una anotación si esta es o no trascendente a los efectos clínicos, puesto que de lo contrario carecen de sentido a los efectos del uso de la HC.   Recuerden a Cayo Tito Verba volant scripta manent   ¡

Fuente: Sergio Gallego Riestra, Revista de la asociación de Juristas de la Salud  2016

SANCHEZ CARO, J., ABELLAN, F. Derechos y deberes de los pacientes. Ed. Comares, 2003, pág. 75

Ley 3/2005, de 8 de julio, de información sanitaria y autonomía del paciente, de Extremadura.

Decreto 29/2009, de 5 de febrero, por el que se regula el uso y acceso a la historia clínica electrónica en Galicia, Decreto 24/2011, de 12 de abril, de la documentación sanitaria en Castilla- La Mancha y Decreto 38/2012, de 13 de marzo, sobre historia clínica y derechos y obligaciones de pacientes y profesionales de la salud en materia de documentación clínica, en el País Vasco

CANTERO RIVAS R. El acceso de los pacientes y sus allegados a los datos personales contenidos en la historia clínica, en la obra Historia clínica electrónica, confidencialidad y protección de la información. Experiencias en gestión sanitaria. Escola Galega de Administración Sanitaria FEGAS, 2008, pág. 137 y ss.

 SAIZ RAMOS M., LARIOS RISCO D. El derecho de acceso a la historia clínica por el paciente: propuesta para la reserva de anotaciones subjetivas. Op. cit . pág. 39

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Decálogo sobre la Historia Clínica

THUMBNAIL_Fotolia_126286934_Subscription_Monthly_MLa Comisión Central de Deontología de la OMC, elaboró en fechas recientes un decálogo para recordar los conceptos más básicos y elementales sobre la historia clínica. Ya hemos tratado en otros post cuestiones inherentes a la Historia clínica, pero sigue suscitando consultas y dudas de los profesionales sanitarios con frecuencia. Este decálogo tiene como objeto simplificar y ayudar al profesional de la salud en su trabajo, sin tener que acudir a los mares de literatura jurídica que sobre ello se ha escrito. La Historia Clínica está sujeta a la regulación de la legislación sanitaria y a la normativa general sobre protección de datos personales. La trascendencia de la información contenida en ella así como la necesidad de compatibilizar los diferentes usos a que está sujeta, con el respeto a los derechos de los titulares de la información, justifica el especial régimen de protección tejido alrededor de este peculiar documento. El decálogo elaborado por la OMC desglosa los siguientes ítems:

  1. Definición. La Historia clínica es el documento, escrito o digitalizado, que recoge el estado de salud/enfermedad del paciente y de la asistencia sanitaria recibida. Como principio deontológico se redacta y conserva para la mayor calidad asistencial y seguridad del paciente; hacerla es un deber del médico y un derecho del paciente (art. 19 y siguientes del CDM).
  2. Naturaleza y contenido. La historia clínica refleja la relación médico-paciente. Son fundamentales los datos obtenidos por el médico en la anamnesis del paciente y sus familiares y allegados, así como las exploraciones y pruebas complementarias realizadas; es necesario reflejar los datos de normalidad o negativos que sean relevantes, así como los que justifican pruebas complementarias de riesgos significativos. Todo lo anterior permite el juicio clínico, el diagnóstico y las medidas terapéuticas propuestas.
  3. Recomendaciones formales. La historia clínica manuscrita exige letra legible, claridad, precisión del lenguaje, y nomenclatura científico-médica que evite errores. Cada profesional dejará reflejada su identidad en las aportaciones a la misma, así como la fecha y hora en que las hace. En las anotaciones los profesionales deberán mantener el mismo respeto y compostura que se exige deontológicamente a las comunicaciones y relaciones verbales.
  4. Confidencialidad. Los datos de la historia clínica están protegidos por el secreto profesional y merecen plena confidencialidad. La clave personal con la que el profesional accede al sistema informático y a las anotaciones que realice permanecen registradas, quedando el profesional identificado electrónicamente. Es contrario a la ley y a la Deontología médica consultar una historia clínica de un paciente en cuya atención y cuidados no se participa. La confidencialidad de los datos clínicos impone al médico, además de su deber de sigilo, instruir en este deber deontológico a quienes trabajan junto a él o a aquellos de cuya formación es responsable.
  5. Conservación y archivo. La conservación de la historia clínica es también un deber legal y deontológico, se hará en un soporte que permita su reproducción y consulta cuando sea necesario. Como mínimo se conservará cinco años desde la fecha de alta del último proceso asistencial; las legislaciones autonómicas tienen sus propias disposiciones (aumentando este periodo en algunos casos). Por el valor que tienen las historias clínicas, es una recomendación deontológica conservarlas durante todo el tiempo posible, siendo adecuada la disociación entre los datos clínicos y la identidad del paciente. El centro asistencial es responsable de su conservación y su custodia, lo que se hará preferentemente bajo la responsabilidad de un médico.
  6. Usos de la historia clínica. Los datos de la historia clínica pueden trasladarse a informes, partes y certificados; puede recoger la información transmitida, la aceptación de la misma y la expresión de deseos del paciente respecto a cuidados futuros (voluntades anticipadas). Con autorización del paciente, la historia clínica se podrá utilizar con fines docentes, de investigación, de inspección y de organización sanitaria, cumpliendo en cada caso los requisitos previstos y preferentemente bajo la responsabilidad de un médico; manteniendo siempre el anonimato de los pacientes.
  7. La historia clínica como medio de prueba. El uso judicial de la historia clínica en el ámbito civil requiere la previa autorización del paciente. En el ámbito penal, cuando la historia se convierte en elemento de prueba de un posible delito, se debe entregar; por parte del médico o del centro, la precaución deontológica estará en informar al juez de la existencia en la misma de datos sensibles, que si son irrelevantes para la causa investigada, se podrían segregar del total del documento, manteniéndose protegidos. Una vez que la historia se halla en posesión del Juez, será éste el garante de su custodia y preservación de la confidencialidad de los datos contenidos en la misma.
  8. Derecho de acceso del paciente y de cancelación de datos. El paciente y las personas que él designe en su representación pueden acceder a la historia clínica y obtener copia de la íntegra de la misma (salvo la reserva de las anotaciones subjetivas), sin obstáculos y en un periodo de tiempo prudencial. Tras el fallecimiento se mantiene la protección; si un familiar solicita información, por ser relevante para su salud, sólo se facilitarán los datos estrictamente necesarios. En pacientes incapacitados, o personas discapacitadas, se restringe el acceso a quienes sean su tutor o responsables legales. En los menores, los padres tienen derecho a acceder a la historia clínica y el deber de proteger los datos de la misma; los mayores de 16 a 18 años, pueden solicitar el derecho, incluso ante sus padres al secreto, el médico debe respetarlo a no ser que se trate de una situación de riesgo grave que deba ser conocida por los padres para que puedan tomar decisiones al respecto. El paciente o sus representantes pueden solicitar la cancelación o desaparición de datos de salud de su historia clínica, esto significaría asumir que la falta de datos relevantes puede generar errores en la asistencia.
  1. Las anotaciones subjetivas en la historia clínica. El médico puede expresar, en la historia clínica del paciente, juicios personales, denominados, en la Ley 41/2002, “anotaciones subjetivas”. Suelen ser opiniones, impresiones, interpretaciones, percepciones o conjeturas sobre algunas observaciones o informaciones, procedentes del paciente o su entorno familiar, referidas a estos o a la relación médico-paciente. Esta información, no esencial o relevante para la asistencia sanitaria proporcionada por otros profesionales, tiene la consideración de “reservada” y “personal” y queda como privativa del profesional sanitario que la genera. El profesional puede autorizar la publicidad de sus anotaciones subjetivas.
  2. Anotaciones de terceros. En el caso de que los familiares proporcionen datos sobre el paciente, cuyo contenido es importante para la asistencia sanitaria, pero que por su naturaleza pueden dar lugar a un conflicto familiar, se mantendrán en la historia clínica con el mismo carácter de “reservados” que ampara a las “anotaciones subjetivas”.

Espero que  este decálogo les ayude y facilite el entendimiento para el  mejor manejo de la historia clínica.


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 El acceso inconsentido a la HC

mono-no-veLa HC contiene datos altamente sensibles y por ello está sujeta a un doble marco regulatorio el sanitario (Ley 41/2002 de autonomía del paciente) y a la normativa de protección de datos personales (LOPD). En la historia clínica (HC) – se conjugan el derecho a la autonomía y derecho a la confidencialidad y a la intimidad – como derechos del paciente. La trascendencia de la información que contiene y la necesidad de compatibilizar los diferentes usos a que puede someterse obliga a elaborar un especial régimen de protección en torno a este complejo y preciado documento Sigue leyendo


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Cómo saltarse la ley y además sin enterarse ¡

La obligatoriedad de mantener y proteger el secreto de cualquier inimagesformación sobre nuestros pacientes es uno de los principios éticos que los profesionales sanitarios interiorizan con más rapidez y sin embargo se vulneran con mayor facilidad sin tener consciencia de ello en la era digital.

La confidencialidad de la información clínica es uno de los pilares de la relación médico paciente; por ello el paciente revela a su médico, información clínica en la convicción de que ello servirá para su curación y cuidado. En otro post introducíamos unido al secreto médico, el derecho a la intimidad del paciente como obligación de contenido humanístico que el profesional sanitario debe preservar Sigue leyendo


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¿ Cuando el paciente viene acompañado a la visita puedo informar libremente?   

¿Cuando pasamos visita preguntamos al paciente si quiere que quien le acompaña permanezca durante el transcurso de esta?  ¿Le preguntamos quien le acompaña ? Y si le acompaña el enlace sindical a una visita de la mutua?    

Doctor with stethoscope in the handsDisculpen que inicie el post con tantas preguntas, pero llevo varios días aclarando la cuestión a varios colegas ¡¡ La información contenida en la HC es valíosísima en todos los terrenos y es además material altamente sensible, por ello su regulación excede a la Ley 41/2002, de autonomía del paciente pasa por la Ley  15/99 Orgánica de Protección de Datos y llega incluso al RD 1720/07 entre otros. Sobre la propiedad de la información contenida en la HC, mucho se ha escrito pero tras la difusa regulación de la derogada LGS 86 hasta la Ley 41/2002,l si algo está claro es que el titular de la información contenida en la HC es el paciente. Por tanto será el el único que puede determinar quién puede o no acceder a esa información Sigue leyendo


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La ignoracia causa el miedo [1]

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Permítanme que inicie este post citando a Séneca, pues lo que quiero transmitir en esencia es que gran parte de la inercia ante el cambio es por miedo, no por la dificultad en implementarlo. Desde hace tiempo – finales del siglo XX – la demanda más reiterada del paciente sigue siendo la información sobre su salud y el acceso fácil y ágil a ésta.  Sin embargo a fecha actual poco se hace en este sentido y confirmamos lo anterior aportando datos concretos. Sigue leyendo


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Estaba preparado para morir

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Acaba de morir Leonard Cohen uno de los cantautores más admirados y originales de todos los tiempos. En los blogs jurídicos hablan de sus pleitos con sus representantes y de cómo acabó con ellos, personalmente me inspiró oír su entrevista de hace un tiempo en la que manifestaba serenamente que estaba preparado para morir. En España y en nuestro entorno se vive ignorando la muerte, les extracto un precioso artículo de Jorge de Miguel sobre la sociología de la muerte, que los profesionales de la salud y la medicina debiéramos tener presente a fin de perfilar la actitud personal y profesional. Sigue leyendo


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¿Podemos ocultar datos a nuestro médico?

LUPASobre la HC se han escrito mares de literatura jurídica, los datos sanitarios se empezaron a registrar de modo sistemático a partir del XIX, sirviendo de recordatorio al médico; debido a ello cada paciente podía tener historia clinicas triplicadas o cuadruplicadas¡

Es a partir de la Ley General de Sanidad que se instaura la HC única para cada enfermo en cada institución, forma embrionaria de la actual HC electrónica que pretende permitir el acceso desde todo el Sistema Nacional de Salud. La regulación de la HC por la LGS 86 dejó agujeros negros que se fueron soslayando con la Ley 21/00 de la C.A. Catalana  que sirvió de precedente a la legislación estatal 41 /2002 Sigue leyendo


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Salud digital y Seguridad del Paciente

app_03A pesar de que la sanidad digital representa grandes innovaciones, si estas generan un riesgo para el paciente es necesario adoptar una serie de medidas de prevención a fin de evitar el daño y garantizar la seguridad del paciente.

Comparto con Uds. un artículo de Stephen Agboola de la Harvard Medical School publicado en JAMA sobre Salud Digital y Seguridad del paciente que contiene interesantes conclusiones sobre la eHealth en USA, que debemos considerar y hacer nuestras.  Sigue leyendo


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Se puede grabar a un médico en consulta?

Grabar a alguien hoy día es tan sencillo como tocar la pantalla digital de un smartphone. Esta aplicación permite que pacientes y su familia, pueda grabar subrepticiamente las conversaciones con los médicos. La frecuencia de tales grabaciones o si tan siquiera se producen es desconocida. Mi experiencia es que dada la ubicuidad de los teléfonos inteligentes, cada vez con más frecuencia se producen grabaciones secretas de los profesionales sanitarios. Este artículo trae su causa en una consulta hecha por dos residentes de dos grandes hospitales españoles de distinta comunidad autónoma y cuál debía ser su conducta y actitud ante la situación. Sigue leyendo