Derecho y Salud no van siempre de la mano

El blog de Carmen Rodrigo de Larrucea

Time Mag_ Person of the year

¡Lo que no está en la historia clínica no está en el mundo!

6 comentarios

¿Quién va a creer a Teresa Romero cuando afirma que le comentó a la Dra. que había estado en contacto con enfermos de EBOLA y esta no le dio importancia y por ello no consta en su Historia Clínica (HC)? Les parece que ese dato es trascendente y relevante para cualquier facultativo que le hubiera atendido?

Time Person of the year / Ebola / 2014

Portada Time “person of the year” 2014

Sobre la HC se han escrito mares de literatura jurídica, los datos sanitarios se empezaron a registrar de modo sistemático a partir del XIX, sirviendo de recordatorio al médico; debido a ello cada paciente podía tener HC triplicadas o cuadruplicadas…¡¡ No existía la informática ¡Es a partir de la Ley General de Sanidad que se instaura la HC única para cada enfermo en cada institución, forma embrionaria de la actual HC electrónica que pretende permitir el acceso desde todo el Sistema Nacional de Salud. La regulación de la HC por la LGS 86 dejó agujeros negros que se fueron soslayando con la Ley 21/00 de la C.A. Catalana que sirvió de precedente a la legislación estatal 41 /2002.

Hay que advertir que la regulación de la HC extralimita a la normativa sanitaria, pues dada la naturaleza y sensibilidad de los datos sanitarios incide plenamente la normativa de Protección de Datos de Carácter Personal y disposiciones reglamentarias, especialmente el Real Decreto 1720/07

La HC contiene dos planos a valorar el aspecto formal o soporte físico de la de la documentación clínica y datos sanitarios personales; y por otro el objeto intelectual del dato sanitario y la conceptuación de la información sanitaria del paciente.

Mi reflexión del post de hoy viene a colación de la segunda parte – sobre la VERACIDAD de los datos sanitarios de salud contenidos en la HC y su repercusión. El art. 15 de la Ley indica que la HC debe incorporar la información que se considera trascendental para el conocimiento VERAZ y actualizado del estado de salud del paciente.

Con ello significa que la HC no incorpora el 100% de la información, ni es un relato fotográfico de la cadena asistencial, pero debe incluir la información que considere ACTUAL Y TRASCENDENTE.

¿Qué información cumple esos extremos? la que determinen y seleccionen los facultativos sanitarios que intervengan en la cadena asistencial y que serán los mismos que tienen obligación de dejar constancia de ello.

No trae causa entrar en el contenido de la HC, el art. 15.2 es exhaustivo, quiero seguir incidiendo en la VERACIDAD pues es una de las cuestiones que más dudas plantea entre los abogados y sanitarios, por ello bien creo que merece este post. Lo que el legislador pretendió al nombrar este adjetivo duplicadamente en el mismo artículo 15 fue justamente mostrar y proteger esta cualidad que debe cumplir la HC erga omnes. La HC debe ser un reflejo VERAZ de la realidad clínica, obliga al profesional sanitario a actuar con la máxima diligencia y a la Administración pública a establecer mecanismos garantistas de ello.

Volviendo a la pregunta inicial ¿Creen Uds. trascendente que un paciente que manifiesta que ha tenido contacto con enfermos de ebola se apunte en la HC?

¡Lo que no está en la historia clínica no está en el mundo!

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6 pensamientos en “¡Lo que no está en la historia clínica no está en el mundo!

  1. SI.Se debe reflejar de forma obligatoria y que resalte como dato trascendental en su HC,dada su importancia para las actuaciones y decisiones a llevar a cabo.

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  2. yo creo que es un dato esencial el haber estado en contacto con pacientes de ébola; su constancia puede llevarte a errar interpretando datos comunes como propios de la enfermedad de ébola, pero su ausencia impedirá a todos la interpretación correcta de síntomas fundamentales para el diagnóstico de enfermedad de Ebola

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